You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TENGGARANG
Jalan Raya Situbondo No. 158 Telp (0332) 425528 Kode Pos 68281
Email: puskesmastenggarang@gmail.com, Website: tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO

DAFTAR TILIK PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

Waktu Observasi : ………………………..

No. HARI/TGL PETUGAS BUKTI PELIMPAHAN KETERANGAN


WEWENANG KLINIS
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
DATA HASIL MONITORING PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

Periode Observasi: ….........

No. BULAN NAMA PETUGAS ANGKA IDENTIFIKASI ANALISA PERMASALAHAN RTL


KEPATUHAN MASALAH

Koordinator UKP Petugas Loket Pendaftaran

Dr. Feny Maya Lestari Ari Prabowo, Amd. RMIK


NIP. 19800607 201001 2 014 NIP. 1994011 2201903 1 004

You might also like