KARLA VEŠOVIĆ - učenica

__________________________________________________________
(ime i prezime podnositelja zahtjeva - učenik/učenica/student/studentica)

NOVAČKA ULICA 62B, 10040 ZAGREB

_______________________________________________
(adresa prebivališta)
OIB: 81699789163
telefon: 091/9767318

IZJAVA O ČLANOVIMA KUĆANSTVA

Radi ostvarivanja prava učenika/studenta na besplatnu godišnju pokaznu kartu ZET-a,

sukladno odredbama članka 36. Odluke o socijalnoj skrbi (Službeni glasnik Grada Zagreba 22/22),
pod kaznenom i materijalnom odgovornošću dajem sljedeću izjavu:
Upoznat/a sam da je kućanstvo svaka obiteljska ili druga zajednica osoba bez obzira na
srodstvo, a koje zajedno stanuju i zajedno podmiruju troškove života. Izjavljujem da moje kućanstvo
čine:
Podnositelj zahtjeva:
Karla (Rajko-Snježana) Vešović 19.02.2006. godine
1. ___________________________________________ _____________________________
ime (ime oca-majke) prezime datum rođenja
OIB: 81699789163
Članovi kućanstva:
Snježana (Karlo-Nada) Vešović 27.10.1968. godine
2. ___________________________________________ _____________________________
ime (ime oca-majke) prezime datum rođenja, srodstvo
OIB: 04677252074
Rajko (Milan-Mira) Vešović 10.03.1968. godine
3. ___________________________________________ _____________________________
ime (ime oca-majke) prezime datum rođenja, srodstvo
OIB: 37612207909
Dominik (Rajko-Snježana) Vešović 01.10.2010. godine
4. ___________________________________________ _____________________________
ime (ime oca-majke) prezime datum rođenja, srodstvo
OIB: 60816023981

5. ___________________________________________ _____________________________
ime (ime oca-majke) prezime datum rođenja, srodstvo
OIB: _________________________
6. ___________________________________________ _____________________________
ime (ime oca-majke) prezime datum rođenja, srodstvo
OIB: _________________________
Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i
priloženoj dokumentaciji točni i potpuni te ovlašćujem Naslov da iste ima pravo provjeravati,
obrađivati, čuvati i koristiti u skladu s propisima o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim
propisima, a u svrhu ostvarivanja prava na besplatnu pokaznu kartu iz članka 36. Odluke o socijalnoj
skrbi i za statističku obradu.
Upoznat/a sam da se nepotpuni zahtjev neće razmatrati te se obvezujem odmah izvijestiti
Naslov o promjenama podataka koje utječu na ostvarivanje prava na besplatnu pokaznu kartu.
U Zagrebu, 13.09.2022. godine ___________________________________
(potpis podnositelja zahtjeva
za malodobnika potpis zakonskog zastupnika)