PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dg KK PendidikanPekerjaan SStatus GIZITTV (TD, N,Status ImunAlat Bantu/Protesa

LANJUTAN
No Nama Penampila Status KeseRiwayat PeAnalisis Masalah Kesehatan Individu

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (Terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/Tidak*
Jika ada bayi, memberi ASI ekslusif
Ventilasi : Ya/Tidak*
Cukup/Kurang* Jika ada balita, menimbang balita tiap bulan :
Ya/Tidak*
Menggunakan air bersih untuk makan dan minum :
Pencahayaan Rumah : Ya/Tidak*
Baik/Tidak* Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
Ya/Tidak*
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Saluran Buang Limbah : Ya/Tidak*
Baik/Cukup/Kurang* Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/Tidak*
Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Sumber Air Bersih : Ya/Tidak*
Sehat/Tidak Sehat* Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/Tidak*
Menggunakan jamban sehat :
Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak*
Ya/Tidak* Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/Tidak*
Rasio Luas Bangunan Rumah denMakan buah dan sayur setiap hari : Ya/Tidak*
8m²/orang : Ya/Tidak* Melakukan aktifitas fisik setiap hari : Ya/Tidak*
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/Tidak*

4 KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1). Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit : Ada/Tidak, Karena
2). Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya/Tidak
3). Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Y
4). Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarga
5). Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tid
6). Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota dalam ke
7). Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Tidak perlu d
8). Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara akti
Ya Tidak, Jelaskan
9). Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota dalam k
Ya Tidak, Jelaskan
9). Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota dalam k
Ya Tidak, Jelaskan
 A KELUARGA
a/Tidak, Karena
am keluarganya : Ya/Tidak
nggota dalam keluarganya : Ya/Tidak
alami anggota dalam keluarganya : Ya/Tidak
gota dalam keluarganya bila tidak berobat : Ya/Tidak
yang dialami anggota dalam keluarganya : Keluarga/Tetangga/Kader/Tenaga Kesehatan, yaitu
m keluarganya : Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri/biasanya perlu berobat ke fasilitas yankes/Tidak terpikir
nggota keluarganya secara aktif

yang dialami anggota dalam keluarganya :

yang dialami anggota dalam keluarganya :

s/Tidak terpikir
 LAPORAN BULANAN PEREKSMAS
PUSKESMAS : LAKESSI
BULAN/TAHUN : JULI 2014
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL BINAAN BINAAN LEPAS
TOTAL
BARU LANJUTAN BINA
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikkan Asuhan Keperawatan

B. Pembinaan Keluarga 0.8375

Sasaran : 80 KK
Target : 67 KK
Cakupan : 3.75
1 Jumlah keluarga binaan 3 7
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 3
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan
B Jumlah Kasus Anak Risti/Rawan Kesehatan
C Jumlah Kasus Masalah Gizi
D Jumlah Kasus Penyakit Menular
E Jumlah Kasus Usia Lanjut Risti/Rawan Kesehatan 10
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah Kasus Sasaran di luar kode A sampai dengan F
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 52
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 52
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :

3.1 Jumlah kelompok balita 20

3.2 Jumlah kelompok Anak sekolah 17
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 8
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 5
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit Tidak Menular 1
3.8 Jumlah kelompok binaan.... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
Jumlah Kasus Baru Yang ditemukan (deteksi dini)
Jumlah Kasus Yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH
KM-I KM-II KM-III KM-IV
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga Sebelum dibina
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga Setelah dibina

Mengetahui, Parepare,
Kepala Puskesmas Perawatan Lakessi Perawat Koordinator Perkesmsas
dr. NURHIDAYAH MAJID HAERUL, S.ST
NIP. 19780108 200604 2 019 NIP. 19790816 200502 1 003
 KETERANGAN

693
760
889
672
3014 5000
2.66% 2.66%
80 133
67

KETERANGAN

rdinator Perkesmsas
16 200502 1 003