COVID-19 SYMPTOMATOLOGY FORM - PERUMIN 35

DECLARACIÓN JURADA / SWORN DECLARATION

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
I have received an explanation of this assessment and i undertake to abswer truthfully.
EMPRESA O ENTIDAD / COMPANY OR PUBIC ENTITY:

APELLIDOS Y NOMBRES / SURNAME AND FIRST NAME:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD / PASSPORT, ID, CE: RUC / TAX ID NUMBER:

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes

Please indicate if you have had any of the following symptoms in the last 14 days:

Respuestas / Answers: SI / YES NO / NO

- Sensación de alza térmica o fiebre.

Feeling of heat or fever.
- Tos, estornudos o dificultad para respirar.
Coughing, sneezing or shortness of breath.
- Expectoración o flema amarilla o verdosa.
Yellow or greenish sputum or phlegm.
- Contacto con persona(s) con caso confirmado de Covid-19.
Contact with person(s) with a confirmed case of Covid 19.
He sido informado que de omitir o falsear información
puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, constituye una falta grave a la salud
pública, asumo sus consecuencias.
I have been informed that omitting or misrepresenting
information may be detrimental to the health of my
colleagues and myself, wich if this constitutes a serious
public health offense, I will assume the consequences.
- Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales
Are you taking any medication, please specify wich one(s).

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
All the information on this form constitutes a sworn declaration on my part.

FIRMA / SIGNATURE:
FECHA / DATE: