KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN DAN
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: p4tkpknips.kemdikbud.go.id Sur-el: pppptk.pknips@kemdikbud.go.id

Nomor : 5748/B6.3.1/PP.01.05/2021 9 Desember 2021

Lampiran : 1 berkas
Hal : Permohonan Peserta Diklat Wawasan Kebangsaan.

Yang terhormat:
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan Nusa Tenggara Barat
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang
3. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Nganjuk
4. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Timur
5. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Bima
Di Tempat

Nilai-nilai wawasan kebangsaan diharapkan mampu menjadi penangkal bagi peserta didik
dari pengaruh negatif yang merusak keutuhan negara. Mengingat pentingnya peran guru
dalam memberikan penanaman nilai-nilai wawasan kebangsaan tersebut, maka PPPPTK PKn
dan IPS bermaksud melaksanakan program “Pendidikan dan Pelatihan Penguatan
Wawasan Kebangsaan bagi Guru”.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Kepala Dinas berkenan untuk mengizinkan dan
menugaskan Guru Penggerak angkatan 1 (sesuai daftar terlampir) untuk menjadi peserta
dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal : Kamis s.d. Selasa, 16 s.d. 21 Desember 2021
chek in peserta : Kamis, 16 Desember 2021 pukul 12.15 WIB
pembukaan : Kamis, 16 Desember 2021 pukul 14.00 WIB
tempat : The Aliante Hotel & Convention Center (formerly Ollino Garden Hotel)
Jl. Aries Munandar No.41-45 Kec. Klojen, Kota Malang

Agar pelaksanaan kegiatan dapat berlangsung dengan lancer, Peserta dimohon untuk
memperhatikan hal-hal sebagai berikut.
1. Peserta membawa surat tugas dari Dinas Pendidikan atau atasan masing-masing.
2. Membawa dan menyerahkan kepada panitia hasil rapid test antigen COVID-19 dinyatakan
negatif beserta kuitansinya (maksimal biaya rapid test Rp. 100.000,-) PCR beserta
kuitasinya (maksimal biaya PCR Rp. 495.000,-). Rapid test antigen/PCR dilaksanakan H-1
sebelum kegiatan berlangsung.
3. Peserta memperoleh penginapan di tempat pelaksanaan kegiatan yang telah ditentukan oleh
penyelenggara. Bagi peserta yang menginap di luar ketentuan, tidak diberikan biaya
sebagai pengganti.
4. Membawa Laptop.
5. Membawa pakaian adat daerah setempat.
6. Tidak diperkenankan membawa keluarga.
7. Peserta wajib menjaga dan menjalankan protokol kesehatan dengan selalu memakai
masker, menjaga jarak dengan peserta lainnya, dan mencuci tangan.
8. Transportasi
a. Bagi yang menggunakan pesawat udara:
1) Menyerahkan tiket penerbangan keberangkatan, kelas ekonomi, airport tax, dan
boarding pass ASLI atas nama yang bersangkutan dari tempat bertugas ke tempat
kegiatan. Peserta wajib mengecek keaslian/kebenaran tiket sesuai harga manifest,
karena panitia akan mengecek ulang dan akan mengganti biaya sesuai harga manifest
penerbangan;
2) Menyerahkan tiket penerbangan pulang kelas ekonomi;
3) Menyerahkan bukti biaya transportasi lokal (darat) dari tempat asal menuju bandara,
dan dari bandara menuju tempat kegiatan.
b. Bagi yang menggunakan transportasi darat/laut:
1) Menyerahkan bukti tiket bus/kereta api/kapal;
2) Tidak diperkenankan menggunakan kendaraan sewa atau rental;
3) Bagi yang mengendarai kendaraan pribadi akan diperhitungkan sesuai dengan
Standar Biaya Umum (SBU).
8. Seluruh pembiayaan yang berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini, dibebankan pada
DIPA PPPPTK PKn dan IPS tahun 2021.

Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan yang berhubungan dengan kegiatan ini,
akan ditanggung oleh PPPPTK PKn dan IPS. Untuk informasi lebih lanjut bisa menghubungi
Ahmad Almarisi (085262178087) dan Joko Suprianto (081231837618).

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala,

Dr. H. Subandi, M.M.

Tembusan Yth.: NIP 19630325 199003 1001
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kab./Kota (wilayah Guru Penggerak);
4. Yang bersangkutan.
Lampiran 1 Surat Kepala PPPPTK PKn dan IPS
Nomor : 5748/B6.3.1/PP.01.05/2021
Tanggal : 9 Desember 2021

DAFTAR PESERTA PELATIHAN WAWASAN KEBANGSAAN

No Nama Nama Sekolah Kab/Kota Provinsi

KELAS A
1 EVI YULISTIA SMA ISLAM Kota Malang Jawa Timur
HERIYANA, S.PD SABILILLAH
2 SITI MARDIANAWATI SMP Negeri Satu Atap Kab. Nganjuk Jawa Timur
Sawahan
3 NYOMAN DEDY SMP NEGERI 07 Kota Malang Jawa Timur
KUSUMA WARDHANA MALANG
4 SANTI DIANITA TK DHARMAWANITA Kota Malang Jawa Timur
02 KARANGBESUKI
5 INDAH YULAIKAH SD NEGERI Kota Malang Jawa Timur
TUNJUNGSEKAR 01
6 MUHAMMAD YUSUF SD ISLAM SURYA Kota Malang Jawa Timur
ARIFIN, STP BUANA
7 SURAHMA SMP NEGERI 13 Kota Malang Jawa Timur
MALANG
8 ACHMAD SULTON SMAN 4 Kota Malang Jawa Timur
9 SUPRIHATIN TK KRISTEN PETRA Kota Malang Jawa Timur
10 ANITA SUPRIATI SD NEGERI GADANG 04 Kota Malang Jawa Timur
MUTMAINNAH
11 AYU EKA SOLINA SD NEGERI Kota Malang Jawa Timur
PURWANTORO 06
12 LIDYA TRIE SD NEGERI POLEHAN Kota Malang Jawa Timur
MAHARANI 01
13 WAHYU SD NEGERI KAUMAN 01 Kota Malang Jawa Timur
TRIWIDHIANTO
14 HURMAN SMAN 1 PRINGGABAYA Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
15 MUHAMMAD MADUN SMP NEGERI 3 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
ANWAR SAMBELIA
16 SA'DIAH SD NEGERI 2 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
MASBAGIK UTARA
17 WIWIN ISTIQOMAH SMP NEGERI SATU Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
ATAP 3 PRINGGABAYA
18 NASWAN SD NEGERI 1 AIKMEL Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
TIMUR
19 Multazam SMPIT ARRISALAH Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
PAOK LOMBOK
20 FARIDAH SD Islam NW Tanah Abror Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
21 LALU IQBAL IZZI SMP NEGERI 3 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
SAMBELIA
22 BAMBANG SD NEGERI RUNGGU Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
23 RAHMAT HIDAYAT SMP NEGERI 1 SAPE Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
24 RUSLAN SMPN 4 WAWO SATU Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
ATAP
25 NURFITRIYANI SMP NEGERI 1 WAWO Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
26 KAMUSIAH SMP NEGERI 1 WAWO Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
No Nama Nama Sekolah Kab/Kota Provinsi

KELAS B
1 WILUJENG WINDA SD NEGERI Kota Malang Jawa Timur
DEWI ARJOWINANGUN 01
2 RIDA AFRILYASANTI SMA NEGERI TARUNA Kota Malang Jawa Timur
NALA JAWA TIMUR
3 AGNES YUNI SMAN 1 Kota Malang Jawa Timur
PUJIASTUTI
4 CHOLIDA FAUZIA SD NEGERI Kota Malang Jawa Timur
PANDANWANGI 01
5 MUHCAMAD HARI SMAN 8 Kota Malang Jawa Timur
EFENDI
6 HERTIKA YUSNIAWATI SMP NEGERI 03 Kota Malang Jawa Timur
MALANG
7 VITA ROMALA SDN BALEARJOSARI 1 Kota Malang Jawa Timur
INSPIRANTI
8 HIDAYATUL ISMIYAH TK N PEMBINA 2 Kota Malang Jawa Timur
9 SUKMA JATI RARAS SD BRAWIJAYA SMART Kota Malang Jawa Timur
SCHOOL
10 ZAHROTUL KAMILA TK ATTARAQQIE Kota Malang Jawa Timur
11 LELY SETYANINGSIH SMP NEGERI 07 Kota Malang Jawa Timur
MALANG
12 DWI MARIZA SD NEGERI TULUSREJO Kota Malang Jawa Timur
MUSTIKASARI 04
13 MUCHAMMAD YULI SD NEGERI DINOYO 01 Kota Malang Jawa Timur
ACHIRIANSYAH
14 MIFTAHUL JANAH SD NEGERI 4 LABUHAN Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
LOMBOK
15 ZUL KARNADI SMP NEGERI 1 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
MONTONG GADING
16 KARMILAWATI SMAN 2 MASBAGIK Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
17 MUHAMMAD NAZRI SMP NEGERI 1 SELONG Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
18 MUH. ARIF RAHMAN SMPIT ARRISALAH Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
HAKIM PAOK LOMBOK
19 MARINDRA KARIADI SMP NEGERI 1 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
JEROWARU
20 HAERUDIN SMAN 1 SELONG Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
21 JONED BANGKIT SMP NEGERI 3 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
WAHYU LAKSONO SAMBELIA
22 Munawir Haris SMP NEGERI 2 Sanggar Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
23 ATMARITA SMP NEGERI 4 BOLO Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
24 ESA NOVITA SDN. INPRES TENGA Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
25 FAHMI YUSUF SMAN 3 SAPE Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
26 NURVENI SMP NEGERI 1 Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
PALIBELO
No Nama Nama Sekolah Kab/Kota Provinsi

KELAS C
1 CANDRANINGRATRI SD INSAN AMANAH Kota Malang Jawa Timur
2 SEDYAWATI SMP NEGERI 06 Kota Malang Jawa Timur
MALANG
3 SOUVI AGUSTYARINI TK N PEMBINA Kota Malang Jawa Timur
4 SULISTYANINGSIH TK MODEL KOTA Kota Malang Jawa Timur
MALANG
5 EKO SULISTIYAWATIK SD NEGERI Kota Malang Jawa Timur
BANDUNGREJOSARI 01
6 WULAN ROMASARI SD NEGERI Kota Malang Jawa Timur
BANDUNGREJOSARI 01
7 ISTIQOMAH AMININ SD NEGERI DINOYO 01 Kota Malang Jawa Timur
8 RINA LESTARI TK DIAN PERTIWI Kota Malang Jawa Timur
9 NANING FATMAWATI SD NEGERI Kota Malang Jawa Timur
CEMOROKANDANG 04
10 DIAH PUSPITASARI SMP NEGERI 23 Kota Malang Jawa Timur
MALANG
11 ENDANG RATNAWATI TK MODEL KOTA Kota Malang Jawa Timur
MALANG
12 RINA KUSUMAWATI SD NEGERI RAMPAL Kota Malang Jawa Timur
CELAKET 02
13 YOHAN YULIYANTO SD NEGERI POLEHAN Kota Malang Jawa Timur
03
14 JUMAWAL SD NEGERI 1 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
PESANGGRAHAN
15 BAIQ NURJIHATUN SMP NEGERI 1 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
APRIANA WANASABA
16 BUDIAWAN CAHYADI, SMAN 1 LABUHAN HAJI Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
S.PD.
17 HUSNUD DIANA SMP NEGERI SATU Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
ATAP 2 AIKMEL
18 ABD. RAHMAN JAMAL SMP NEGERI 1 SELONG Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
19 RAHMI KURNIATI SMP NEGERI 1 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
LABUHAN HAJI
20 SAHMAN SMP NEGERI 3 KERUAK Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
21 DERI HIRJAN SMKN JEROWARU Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
22 AHMAD SMP IT AL WAFA AL Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
ISLAMI GODO
23 NURFAJRI SMP NEGERI 3 WOHA Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
24 SOEKARMAN SMA NEGERI 2 Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
DONGGO
25 UNIYATI SD NEGERI 1 NUNGGI Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
26 HAERULLAH SMP NEGERI 4 WOHA Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
No Nama Nama Sekolah Kab/Kota Provinsi

KELAS C
1 DYNE RIZKI SMP LABORATORIUM Kota Malang Jawa Timur
PUSPITASARI UM
2 ERNA SD NU HASYIM ASYARI Kota Malang Jawa Timur
3 LUH MURNIASIH SMAN 3 Kota Malang Jawa Timur
4 SITI NUR CHOLIFAH TK MUSLIMAT NU 27 Kota Malang Jawa Timur
5 YUYUN PRATIWI TK AL-IKHLAS Kota Malang Jawa Timur
6 LILIK RUKISWORO SMAN 5 Kota Malang Jawa Timur
7 ERVINAH, S.PD SD NEGERI KOTALAMA Kota Malang Jawa Timur
02
8 SRI UTAMI SMP LABORATORIUM Kota Malang Jawa Timur
UM
9 ATNA TININGRUM SD NEGERI Kota Malang Jawa Timur
PISANGCANDI 03
10 BUDI HANDAYANI SD ISLAM SABILILLAH Kota Malang Jawa Timur
MALANG
11 SINTHIAN SUSAN SMPN 13 Malang Kota Malang Jawa Timur
12 ATHARUDDIN SMP NEGERI SATU Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
ATAP 2 AIKMEL
13 M. TAISIR SMP Islam Terpadu Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
Hamzanwadi NW Peneda
14 ANA SUSBIYANTI SMP NEGERI 2 Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
MONTONG GADING
15 B. RIHUL ASIKIN TK NEGERI PEMBINA Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
PRINGGABAYA
16 MUHAMMAD SUBANDI SMAN 1 PRINGGABAYA Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
17 SAMSUL WAJDI SMP NEGERI 1 SUELA Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
18 GALIH PAMULA SARI SD NEGERI 1 Obel-obel Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara Barat
19 Rohani Ismail SD NEGERI 7 SILA Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
20 NANANG SUGIHARTI SMP NEGERI 1 WERA Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
21 ADICANDRAWIRAWAN SDN INPRES MONTA Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
22 FAKHRUDDIN SMP NEGERI 1 Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
LANGGUDU
23 SURYATI SMAN 1 MADAPANGGA Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
24 YAYUN RADIAH SD NEGERI SONDOSIA Kab. Bima Nusa Tenggara Barat
25 Kamlah, S.Pd. SDN 7 SILA Kab. Bima Bersedia mengikuti
kegiatan Diklat

Kepala Bagian Tata Usaha,

Sumadianto Affandi, S.Pd., M.M.

NIP 197006222002121001
Lampiran 2 Surat Kepala PPPPTK PKn dan IPS
Nomor : 5748/B6.3.1/PP.01.05/2021
Tanggal : 9 Desember 2021

STRUKTUR PROGRAM

ALOKASI
KODE PROGRAM DAN MATA DIKLAT
WAKTU
1 2 3
A. PROGRAM UMUM
PU 01 Kebijakan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan 2 JP
PU 02 Masyarakat Multikultural 2 JP
Jumlah 4 JP
B. PROGRAM POKOK
PP 01 Pancasila Ideologiku 10 JP
PP 02 Jejak Perjuangan Bangsa Indonesia 8 JP
PP 03 Posisi Strategis Indonesia 8 JP
PP 04 Harmoni Sosial 9 JP
PP 05 Bela Negara 9 JP
Jumlah 44 JP
C. PROGRAM PENUNJANG
PN 01 Rencana Aksi dan Strategi Fasilitasi 2 JP
PN 02 Evaluasi dan Refleksi 2 JP
Jumlah 4 JP
Jumlah Keseluruhan 52 JP

JADWAL KEGIATAN
Hari dan Tanggal
Kamis, Jum’at, Sabtu, Minggu, Senin, Selasa,
No Waktu
16 Des. 17 Des. 18 Des. 19 Des. 20 Des. 21 Des.
2021 2021 2021 2021 2021 2021
1 07.30 - 08.15 PU 01 PP 02 PP 04 PP 05
2 08.15 - 09.00 PP 01 PP 02 PP 04 PN 01
3 09.00 - 09.45 PP 01 PP 02 PP 03 PP 04 PN 01
09.45 - 10.00 Kudapan
4 10.00 - 10.45 PP 01 PP 02 PP 03 PP 05 PN 02
5 10.45 - 11.30 PP 02 PP 03 PP 05 PN 02
6 11.30 - 12.15 PP 02 PP 03 PP 05 PENU-
12.15 - 13.15 Cek In dan Ishoma TUPAN
7 13.15 - 14.00 Registrasi PP 01 PP 02 PP 04 PP 05
8 14.00 - 14.45 PEMBU- PP 01 PP 02 PP 04 PP 05
14.45 - 15.00 KAAN Kudapan
9 15.00 - 15.45 PU 01 PP 01 PP 03 PP 04 PP 05
10 15.45 - 16.30 PU 01 PP 01 PP 03 PP 04 PP 05
11 16.30 - 17.15 PU 02 PP 01 PP 03 PP 04 PP 05
12 17.15 - 18.00 PU 02 PP 01 PP 03 PP 04 PP 05