VACTOR

Fecha: Permiso de Trabajo No. ELABORO: Tec. Jaime Leal

Marca: Modelo: Actividad: Ubicación:

DESCRIPCIÓN Si No N/A OBSERVACIONES

APOYO VISUAL
Nivel de Aceite de Motor.
Nivel de Aceite Hidráulico.
Motor.
Prueba de Arranque.
Lubricación y engrasado general.
Chasis.
Pluma Hidráulica.
Frenos.
Tuercas, tonillos y pernos.
Mangueras y Conexiones.
Sin Fugas de aceites, o combustible.
Estado de neumáticos.
Cabina
Cinturón de Seguridad.
Panel de control.
Claxón.
Alarma de Retroceso.
Parabrisas.
Espejos Retrovisores.
PARTES BÁSICAS
Batería.
Cables y conexiones eléctricas
Luces en General.
Torreta.
Carrete de manguera.
Ventilador de vacío positivo.
Bomba de Agua.
Tanque de agua.
Tanque de combustible.
Tanque/carrocería de desechos.
Cilindro Hidráulico del tanque.
Boquillas
Caja de herramientas.
Compresor Centrifugo.
Extintor en buen estado.
Manual de Usuario.
Seguro del Equipo.
Bitácora de mantenimiento.

Nombre:
Firma:
CONDICIONES DEL AREA. Si No N/A OBSERVACIONES Acudió a Valoración médica: N/A
Desniveles o agujeros. ABREVIATURAS:
Baches, obstáculos, escombro C Cumple
Superficies inestables o en pendiente N No Cumple
Obstáculos elevados E Existente
Cables de Alta tensión A Ausente
Condiciones meteorológicas, viento N/A No Aplica

Vo.Bo. SSMA Supervisor de Seguridad: Reviso/Operador