BUKU REGISTRASI LABORATORIUM MALARIA

Nama Fasyankes : Puskesmas Jaro

Kabupaten/Kota : Tabalong
Provinsi : Kalimantan Selatan
Bulan : Tahun :

Metode Hasil Pemeriksaan Mikroskopis

Umur (Thn) Alasan Tanggal SD
No. No. Reg. Lab Nama Pasien/Tersangka Alamat Lengkap Pemeriksaan
Pemeriksaan Positif diperiksa
Neg
L P Mikroskopis RDT Pf Pf+g Pfg Pv Pm Po Pmix

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jaro

dr. Hj. SEMIATUN

NIP.19740311 200604 2 017
 FORMULIR PEMERIKSAAN ULANG TINGKAT KABUPATEN / PROPINSI

Asal Sediaan Darah Nama pemeriksa ulang

Nama pemeriksa Kabupaten /Propinsi
Puskesmas /Kabupaten Tanggal / Bulan SD diterima
Tanggal / Bulan SD dikirim Tanggal / Bulan SD diperiksa

Diagnosa Pembuatan / kualitas Sediaan Darah

Pewarnaan Sediaan Darah
No. Kode SD Ketebalan SD tipis Ketebalan SD tebal SD tebal
UPK Kabupaten
Cukup Tebal Tipis Cukup Tebal Tipis terfiksasi Baik Asam Basa Kotor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah
Presentase

yang diberikan pengelola malaria kepada petugas uji silang

1. SD yang akan di lakukan uji silang
2. formulir dengan kode SD dari pengirim tanpa hasil diagnosa awal
Kolom 2 diisi oleh pengelola malaria (kode sediaan darah)
Kolom 3 dikosongkan, hasil dari puskesmas diisi kalau sudah ada hasil dari petugas uji silang
Kolom 4-15 diisi oleh petugas uji silang

Mengetahui,
Kepala,
 Formulir Analisis crosscheck/Rekapitulasi Kab/Kota

Bulan :
Nama Petugas Lab Absensi Jumlah
No Fasyankes Sensitifitas Spesifisitas Akurasi Spesies
Faskes Y T SD

Rata - rata

Mengetahui,
Kepala,
Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopik Malaria
Jumlah Seluruh Fasyankes :
Jumlah Fasyankes pemeriksa mikroskopik malaria :
Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota Indikator 2. Hasil Baik
Jumlah Fasyankes peserta uji silang :
% fasyankes dengan hasil sensitivitas ≥70% =
% fasyankes dengan hasil spesifisitas ≥70% =
% Cakupan : % fasyankes dengan hasil Akurasi Spesies ≥70% =
% fasyankes dengan sensitivitas ≥70%, spesifisitas
≥70%, akurasi spesies ≥70% =
 Formulir Rekapitulasi Hasil Uji Silang Nasional

Bulan : Tahun :

Cakupan Sensitifitas Spesifisitas Akurasi Spesies

Jumlah
No Provinsi Jumlah Faskes Faskes Faskes Faskes Dengan
Jumlah Kab/Kota Jumlah Dengan Dengan
% Faskes MM* % % % Akurasi %
Kab/Kota Yang Ikut CC Faskes Sensitifitas Spesifisitas
MM* Peserta Spesies ≥70%
≥70% ≥70%
CC

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala
 Formulir Rekapitulasi Hasil Uji Silang Provinsi

Provinsi :

Bulan : Tahun :

Cakupan Sensitifitas Spesifisitas Akurasi Spesies

Faskes
No Kab/Kota Jumlah Jumlah Faskes Faskes Dengan No
Jumlah Dengan Dengan
Faskes Faskes MM* % % % Akurasi %
Faskes Sensitifitas Spesifisitas
MM* Peserta CC Spesies
≥70% ≥70%
≥70%

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala
 Formulir Analisis crosscheck/Rekapitulasi Kab/Kota

Absensi

Nama Petugas Jumlah Akurasi

Fasyankes Sensitifitas Spesifisitas
Lab Faskes SD Spesies
Y T
 LOGBOOK KEGIATAN PETUGAS LABORATORIUM PEMERIKSA MALA

Nama Petugas/No. STR :

Instansi : Kabupaten/Kota :
Bulan : Tahun :

Waktu Jumlah Sediaan* Uji Kualitas R

No. Tanggal Pengambilan/ Minyak
Mulai Selesai Pembuatan Pewarnaan Pembacaan Imersi

*ditulis jumlah sediaan yang dibuat/dikerjakan

**beri tanda centang (√) bila dilakukan
RIUM PEMERIKSA MALARIA

Provinsi :

Uji Kualitas Reagensia**

Perawatan
Paraf Petugas
Methanol pH Buffer Giemsa Mikroskop**

Mengetahui,
Kepala Fasyankes
 LOGBOOK KEGIATAN PETUGAS UJI SILANG MIKROSKOPIS MALARIA

Nama Petugas/No. STR :

Instansi : Kabupaten/Kota : Provinsi :
Bulan : Tahun :

Waktu Jumlah Sediaan Darah Sediaan di crosscheck* Uji Kualitas Minyak Perawatan
No. Tanggal diterima Asal Sediaan Darah Imersi** Mikroskop** Paraf Petugas
Mulai Selesai Positif Negatif Jumlah

*ditulis jumlah sediaan yang dibaca

**beri tanda centang (√) bila dilakukan Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jaro

dr. Hj. SEMIATUN

NIP.19740311 200604 2 017
 Penetapan nilai K (agreement dengan pembacaan standard)

Crosschecker
f v m o f/v f/m neg SENS SPES Akurasi
Fasyankes f - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
v - 0
m - 0
o - 0
f/v - 0
f/m - 0
neg -
0 0 0 0 0 0 0 - *
- -
 No Kunci Min Max Hasil Nilai Hasil
Hitung
2 0 0 76
Parasit
0.0 5 0 0 12,035
10 0 0 2,512
15 0 0 254
17 0 0 73,174
20 0 0 359
25 0 0 2,255
27 0 0 9,592
30 0 0 885
32 0 0 25,198
35 0 0 1,900
38 0 0 25,274
43 0 0 25,267
47 0 0 7,520
50 0 0 23,004
54 0 0 25,647
0 0.0