SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUROSO
Tempat,Tanggal Lahir : KALI BENING, 11-08-1971
Alamat : DESA BATU BELARIK
2. Nama : SATI’AH
Tempat,Tanggal Lahir : SUKA DANA, 23-06-1978
Alamat : DESA BATU BELARIK

Dengan ini saya menyatakan bahwa ( nomor 1 dan nomor 2 ) benar-

benar pernah menikah secara sah di TERAWAS Propinsi Sumatera Selatan
dan buku nikah yang kami miliki saat ini telah terbakar.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya
( nomor 1 dan nomor 2 )siap diangkat sumpah bahkan apabila pernyataan ini
tidak benar maka saya ( nomor 1 dan nomor 2 ) siap dituntut dengan hukum
yang berlaku.

Batu Belarik, 10 Oktober 2022

SAYA YANG MENYATAKAN SAYA YANG MENYATAKAN

SUROSO SATI’AH