TỔN THƯƠNG THẬN CẤP &

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC

PGS.TS Phạm Thị Ngọc Thảo

Trưởng Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc
Khoa Y, Đại học Y Dược, TP. Hồ Chí Minh
PGĐ bệnh viện Chợ Rẫy

UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY, HO CHI MINH CITY

Nội dung

•Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nặng

•Lịch sử phát triển của CRRT

•Chỉ định CRRT

•CRRT trong hỗ trợ suy đa cơ quan

 Acute Kidney Injury (AKI) ở bệnh nhân nặng

• Nghiên cứu đa trung tâm ở 97 khoa HSTC của 33

quốc gia, bao gồm 1802 bệnh nhân nhập ICU trong
tuần lễ đầu.
• Khảo sát AKI theo tiêu chuẩn Kidney Disease
Improving Global Outcomes (KDIGO).
• Kết cục: xuất viện
 Acute Kidney Injury (AKI) ở bệnh nhân nặng
Hepatorenal Obstruction
Cardiogenic syndrome 1%
57.3% shock 3%
Non-AKI AKI 12%

42.7% Sepsis
38%
Drug related
26.9% 14%
24.0%

7.2%
4.7%

AKI ICU outcome Hospital Hypovolemia

outcome 32%

Intensive Care Med (2015) 41:1411–1423

 Acute Kidney Injury (AKI) ở bệnh nhân nặng

Srisawat 2019, Thái Lan

• 17 khoa ICU, 4668 bn
• Tỉ lệ AKI: 52.9%
• Stage 1 in 7.5%
• Stage 2 in 16.5%
• Stage 3 in 28.9%

Srisawat et al. Nephrol Dial Transplant. 2019 May 10. pii: gfz087
Acute Kidney Injury (AKI) ở bệnh nhân nặng

BV Chợ Rẫy, 2018 80%

72.7%

• Tỉ lệ AKI chung là 42,3% 60.6%

60%
• Stage 1: 3.2%
• Stage 2: 16.0%
40% 35.6%
• Stage 3: 23.1%
• Nguyên nhân: 20%
• NKH: 50%
• Giảm thể tích: 27.2%
0%
• Khác: 22.8% Hospital mortality
Non-AKI Non sepsis-AKI Sepsis-AKI
 AKI và CRRT ở bệnh nhân nặng

40% PD
IHD
1%
24%

23.5%

20%
13.5%

0.0%
0%
RRT CRRT
All Non-AKI AKI 75%
Intensive Care Med (2015) 41:1411–1423
Lọc máu ở BN nặng: Liên tục hay ngắt quãng

• Lựa chọn CRRT > IHD

1. Huyết động không ổn định
2. Tăng áp lực nội sọ và/hoặc
tổn thương não cấp
3. Hỗ trợ đa cơ quan
 Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT)

• CRRT trở thành “”không thể thiếu””

tại các khoa HSTC
Sự phát triển của CRRT
Lịch sử của CRRT

• Năm 1977, BS Peter Kramer thực

hiện lọc máu liên tục động tĩnh
mạch CAVH (continuous
arteriovenous hemofiltraton) lần
đầu tiên trên thế giới ở Gotngen,
Đức.
• Điều này mở ra cánh cửa điều trị
bằng màng ngoài cơ thể tại các
khoa ICU.

Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264

Lịch sử phát triển của CRRT
Các thế hệ máy CRRT
Phát triển màng lọc CRRT: các thế hệ màng lọc
Phát triển màng lọc CRRT: cấu tạo màng lọc
Phát triển màng lọc CRRT: cấu tạo màng lọc
Phát triển màng lọc CRRT: cấu tạo màng lọc
Phát triển màng lọc CRRT: tương hợp sinh học
Phát triển catheter lọc máu
Phát triển catheter lọc máu
 Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT

• Những thế hệ máy CRRT mới được

thiết kế cho phép dể dàng thực hiện
và theo dõi.
• Các bộ dây và màng lọc được load
tự động, priming tự động,
• Các chương trình theo dõi một cách
chính xác: áp lực, lưu lượng, dịch
• Những tiến bộ về kỹ thuật đáp ứng
nhu cầu đòi hỏi ngày càng cao về
hiệu quả, độ chính xác, tính an toàn
và dể sử dụng.
Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT
Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT: 40 năm nhìn lại

Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264

Chỉ định CRRT
Chỉ định kinh điển của điều trị thay thế thận

Khi có biến chứng đe dọa tính mạng gây ra bởi AKI

• Quá tải dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa
• Tăng kali máu nặng (>6.5) hay Kali máu tăng nhanh
• Toan chuyển hoá nặng (pH <7.1).
• Triệu chứng tăng urê huyết như viêm màng ngoài tim, bệnh não
urê huyết cao, bệnh thần kinh do urê huyết cao
• Ngộ độc một số loại thuốc và rượu (methanol, ethylene glycol,
sallicylates) mà có thể điều trị với lọc máu.

Rachoin et al. Crit Care Med 2019; 47:715–721

Các chỉ định CRRT ngoài thận

Villa et al. Crit Care Clin. 2015 Oct;31(4):839-48

 Các chỉ định CRRT ngoài thận

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ THẬN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

(RENAL SUPPORT THERAPY-RST) (RENAL REPLACEMENT THERAPY-RRT)
Chỉ định tương đối Chỉ định tuyệt đối
(duy trì nội môi, hỗ trợ chức năng các cơ quan, (điều trị các biến chứng đe dọa tính mạng)
tránh tổn thương thận nặng thêm)
Kiểm soát dịch, tránh thừa dịch quá mức Phù phổi không đáp ứng điều trị
Hỗ trợ các cơ quan khác ngoài thận Kiểm soát toan-kiềm
Hỗ trợ cho các điều trị khác: dinh dưỡng, truyền Điều chỉnh điện giải
máu, truyền dịch
Loại bỏ các chất hòa tan gây hại Kiểm soát chất tan
Điều hòa miễn dịch trong sepsis, viêm tụy cấp…
Villa et al. Crit Care Clin. 2015 Oct;31(4):839-48
 Suy đa cơ quan (MOF) tại ICU

• Tần suất MOF gia tăng nhanh trong

những năm gần đây và là nguyên
nhân tử vong thường gặp nhất
trong các khoa ICU.
• Nguyên nhân: sepsis, đại phẫu,
chấn thương, rối loạn huyết động…
và thường gặp hơn ở bệnh nhân
lớn tuổi.
 Hỗ trợ chức năng đa cơ quan

• Các liệu pháp điều trị hỗ trợ cơ quan

được thêm vào hệ thống lọc máu
điều trị thay thế thận giống như “cây
thông giáng sinh”:
−CRRT + ECMO
−CRRT + lọc máu hấp phụ hay MARS
• Từ đó, máy CRRT trở thành nền
tảng cho hỗ trợ đa cơ quan bằng liệu
pháp qua màng ngoài cơ thể
(multiple organ support via
extracorporeal therapies)
Từ RRT đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan
Hỗ trợ chức năng đa cơ quan

Ronco Claudio, Vicenza course on AKI and CRRT, 2019

 Hỗ trợ chức năng phổi
Tổn thương phổi cấp

• Quá tải dịch • Rối loạn khí máu

• Toan chuyển hóa • Tăng áp phổi/sung
• Tăng ure máu huyết tĩnh mạch
• Phóng thích các trung Lung kidney cross-talk • Thở máy
gian viêm • Ảnh hưởng huyết động
• Điêu hòa xuống kênh • Thay đổi các
nước và điện giải neurohormone
xuyên tế bào biểu mô • Phóng thích các chất
phế nang trung gian viêm

Tổn thương thận cấp

 Hỗ trợ chức năng phổi

• CRRT giúp điều trị quá tải dịch, điều

chỉnh toan máu và ure máu, giúp giảm
sung huyết phổi, cải thiện trao đổi khí.
• Mặt khác, ở bệnh nhân ARDS, thông
khí bảo vệ phổi có thể chấp nhận tình
trạng “tăng thán khí cho phép”. Tuy
nhiên, khi CO2 tăng quá cao, cần loại
bỏ CO2 (ECCO2R) để tránh toan máu
quá mức.
• Hiện tại, có 2 chỉ đinh của ECCO2R:
• COPD với toan hô hấp thất bại thông
khí không xâm lấn
• ARDS với tăng thán khí quá mức
Extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO 2R)

Decap®
• ECCO2R
• Màng 0.3-1.35m2
• Kết nối với màng lọc máu
• Vận tốc máu <500ml/phút
• Sử dụng cho bệnh nhân
cần hỗ trợ phổi và thận.

Hệ thống máy lọc máu OMNI với quả lọc

ECCO2R- CO2 REDUCTION
Extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R)

PrismaLung®:
• ECCO2R-CRRT
• Quả lọc trao đổi khí 0.32m2
• Phủ heparin
• Vận tốc mau tối đa 450ml/phút
• Có thể sử dụng một mình hoặc
đồng thời với màng loc CRRT.
Extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R)
• Forster et al. 2013
• Pilot study
• 10 bệnh nhân suy hô hấp-thận
• ECCO2R + CRRT
• PaCO2 giảm 28.1% với lưu
lượng máu 378 mL/phút
• Quintard et al. 2014.
• 16 bệnh nhân thở máy với toan
hô hấp kèm AKI cần CRRT.
• ECCO2R + CRRT
• PaCO2 giảm 31% vào giờ 6 và
39% vào giờ 12.
• pH máu tăng 0.16 vào giờ 6 và
0.23 vào giờ 12
• Không biến chứng
Extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R)

• Fanelli et al. 2016 • Schmidt et al. 2018

• 15 bệnh nhân ARDS có toan hô • 20 bệnh nhân ARDS nhẹ-trung
hấp tiến triển (pH < 7.25, bình.
PaCO2 > 60 mmHg). • ECCO2R
• ECCO2R • Giúp giảm Vt 6 → 4ml/kg, Pplat
• Hiệu quả trong điều chỉnh toan <25, ∆P 13 → 7.9,
máu và CO2 máu
• Vận tốc máu 435ml/ph với Oxy
10l/ph
 Hỗ trợ chức năng gan

• Ở bệnh nhân ICU, suy gan

là một trong nguyên nhân
hàng đầu dẫn đến suy đa
cơ quan, khởi phát các con
đường bệnh lý tác động đến
phổi, thận, não…
• Suy thận xảy ra ở khoảng
50% bệnh nhân suy gan và
là yếu tố nguy cơ tử vong.
 Hỗ trợ chức năng gan: MARS
MARS (Molecular adsorbent recirculating system)
 Thay huyết tương trong suy gan cấp

• Màng lọc tách huyết tương

Seminars in Dialysis—2016. DOI: 10.1111/sdi.12506

Thay huyết tương trong suy gan cấp

Vai trò của TPE trong suy gan cấp:

• Loại bỏ các độc chất
• Loại bỏ các cytokines, các chất trung gian
viêm, điều hòa miễn dịch
• Ổn định tình trạng đông máu nhờ bổ sung
các yếu tố đông máu và loại bỏ các yếu tố
kích hoạt tăng đông như chất hoạt hóa
plasminogen mô, fibrin và sản phẩm thoái
giáng fibrinogen.
Thay huyết tương trong
viêm tụy cấp tăng triglyceride máu
Thay huyết tương trong
viêm tụy cấp tăng triglyceride máu
 Hỗ trợ tuần hoàn

• Quá tải dịch trong suy tim cấp

không chỉ gây giảm chức
năng phổi mà còn tác động
xấu đến thận,
• Nguyên nhân: tăng áp lực
tĩnh mạch thận làm giảm áp
lực lọc, tăng áp lực mô kẽ
thận, giảm tưới máu thận, co
mạch máu thận…
Hỗ trợ tuần hoàn

• Tối ưu hóa cân bằng dịch

giúp giảm gánh nặng bệnh
tật và tử vong ở nhóm
bệnh nhân này.
• Các liệu pháp thải dịch
bao gồm:
• Thủ thuật
• Điều trị nội khoa
• Phương pháp cơ học
(RRT)
Hỗ trợ tuần hoàn
Hỗ trợ tuần hoàn: ECMO + CRRT
Hỗ trợ tuần hoàn: ECMO + CRRT
Lọc máu trong sepsis
Lọc máu trong sepsis: màng hấp phụ oXiris®

- oXiris®: hấp phụ các endotoxins mang điện thế

âm lên bề mặt màng
- Màng AN69 (PAN): hấp phụ các cytokines qua
màng
Crit Care Med. 2013 September ; 41(9): 2209–2220
Lọc máu trong sepsis
Lọc máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp

Komara 2020
Lọc máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp
Lọc máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp
TƯƠNG LAI CỦA CRRT
 Kết luận

• CRRT trở thành không thể thiếu tại các khoa HSTC
• Ngoài chỉ định điều trị thay thế thận cổ điển cho nặng, các chỉ định
ngoài thận ngày càng được quan tâm
• Các máy CRRT mới gồm nhiều tính năng có thể được sử dụng kết
hợp để hỗ trợ các chức năng thận, tim, gan và phổi tùy theo nhu
cầu của bệnh nhân.
• Khoa học kỹ thuật không ngừng phát triển, tiếp tục mở ra các
hướng điều trị mới.