RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By.Ny.Y

Ruang Rawat : Mawar

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Pola Napas ( SLKI, l.01004 hal 95 Manajemen Jalan Napas ( SIKI Memonitor pola napas (frekuensi,
Pola napas tidak efektif
) 1.01011 hal 186 ) kedalaman, usaha napas)
berhubungan dengan
hambatan upaya jalan napas Memonitor bunyi napas tambahan
setelah dilakukan tindakan Observasi
(SDKI; D.0005.Hal,26) (mis. Gurgling, mengi, weezing,
keperawatan 2 x 7 jam diharapkan
ronkhi kering)
Monitor pola napas
ekspetasi pola napas membaik,
Mempertahankan kepatenan jalan
(frekuensi, kedalaman,
dengan kriteria hasil :
napas
usaha napas)
Memposisikan semi-Fowler atau
Penggunaan otot bantu pernapasan Monitor bunyi napas
Fowler
menurun ( 5 ) tambahan (mis. Gurgling,
Memberikan minum hangat
mengi, weezing, ronkhi
frekuensi napas membaikn ( 5 ) Melakukan fisioterapi dada, jika
kering)
perlu
kedalaman napas membaik ( 5 )
Terapeutik Bemberikan oksigen
Menganjurkan asupan cairan 2000
Pertahankan kepatenan jalan
 napas ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
Posisikan semi-Fowler atau Memberikan oksigen melalui CPAP
Fowler sesuai indikasi
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
Berikan oksigen

Edukasi

Kolaborasi

Berikan oksigen melalui CPAP

sesuai indikasi

Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (I. 03119) 1) Mengidentifikasi status nutrisi
dengan ketidakmampuan keperawatan selama 2 x 7 jam, 2) Mengidentifikasi alergi dan
menelan makanan
di harapkan suhu tubuh stabil Observasi
(SDKI : D.0019) dengan kriteria hasil (SLKI
L.03031): 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. Identifikasi kebutuhan kalori
 Kesulitan makan menurun dan jenis nutrient
(5) 4. Identifikasi perlunya
 Pola makan meningkat ( 4) penggunaan selang
 Proses tumbuh kembang
nasogastrik
meningkat (4)
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
8. Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
9. Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
10. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
11. Berikan suplemen makanan,
jika perlu
12. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik
intoleransi makanan
3) Mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
4) Mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik
5) Memonitor asupan makanan
6) Memonitor berat badan
7) Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium
8) Melakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
9) Memberikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
10) Memberikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
11) Memberikan suplemen makanan,
jika perlu
12) Menghentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
13) Mengajarkan diet yang
diprogramkan
14) dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
 jika asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi

13. Ajarkan diet yang

diprogramkan

Kolaborasi

14. dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

3. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan Perawatan intergeritas kulit 1. Menghindari resiko inpeksi poada luka
berhubungan dengan
asuhan keperawatan selama 2 x7
kelembapan
jam, diharapkan gangguan Observasi :
(SDKI.D.0192.hal. 282) integritas kulit menurun dengan
kriteria hasil :
a. Kerusakan lapisan
kulit menurun
b. Nyeri menurun
c. Perdarahan menurun
(SIKI.11353)
a. Monitor karakteristik luka (mis.
drainase, warna, ukuran, bau)
b. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
a. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
2. Mengetahui perkembangan
kerakteristik pada luka
3. Mengidentipikasi agar tidak terjadi
peradangan akibat daricairan pembersih
luka
5. Mengetahui adanya perubahan kondisi

d. Kemerahan c. Bersihkan dengan cairan NaCl

atau pembersih nontoksik, sesuai
menurunHematoma menurun kebutuhan

d. Bersihkan jaringan nekrotik

e. Berikan salep yang sesuai ke

kulit/lesi, jika perlu

f. Pasang balutan sesuai jenis luka

g. Pertahankan teknik steril saat

melakukan perawatan luka

h. Ganti balutan sesuai jumlah

eksudat dan drainase

i. Jadwalkan perubahan posisi

setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien

j. Berikan diet dengan kalori 30-

35 kkal/kgBB/hari dengan protein
1,25-1,5g/kgBB/hari

k. Berikan suplemen vitamin dan

mineral (mis. vitamin A, vitamin
C, Zinc, asam amino), sesuai
indikasi

l. Berikan terapi TENS (stimulasi

saraf transkutaneous), jika perlu

Edukasi :

a. Jelaskan tanda dan gejala

infeksi

b. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein

c. Anjurkan prosedur perawatan

luka secara mandiri

Kolaborasi :

a. Kolaborasi prosedur
debridement (mis. enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu

b. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
Risiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi ( SIKI 1. Mengetahui apakah pasien terdapat
dengan ketidakadekuatan keperawatan selama 3 x 7 jam, I.14539) : gejala infeksi
petahanan tubuh 2. Agar risiko infeksi berkurang
di harapkan tingkat infeksi 3. Tetap menjaga kebersihan tangan
(SDKI : D.304) menurun dengan tetap steril sehingga
Observasi : terhindar dri risiko infeksi
4. Menjelaskan apa saja gejala jika
( SLKI : L.14137)
telah terinfeksi
1. Monitor tanda dan gejala
5. Mencuci tangan dengan benar
infeksi
sesuai aturan
6. Menjaga nutrisi agar tetap terpenuhi
 Kebersihan tangan
perawat dan keluarga klien
meningkat (5) Terapeutik :
 Kebersihan badan klien
meningkat (5)
 Kemerahan menurun (5)
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien berisiko tinggi

Edukasi :
 5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
7. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

Kolaborasi :

8. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 3 Okbober 2022 1. Menghitung frekuensi S:-
pernapasan pasien
Diagnosa keperawatan 1 O : Tampak sesak nafas pasien berkurang
2. Memonitor saturasi oksigen
Pukul 21.50 wib pasien Nadi : 148 x/menit
3. Memberikan Oksigen nasal
RR : x/menit
kanul
4. Mempertahankan kepatenan Suhu : 36,70C
jalan napas
SPO2 : %
5. Melakukan fisioterapi dada
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Hitung Frekuensi Pernapasan Pasien

2. Monitor saturasi oksigen pasien

 3. Memberikan oksigen nasal kanul

Selasa, 4 Oktober 2022 1) Mengidentifikasi status nutrisi S:-

2) Mengidentifikasi kebutuhan
Diagnosis keperawatan 2 kalori dan jenis nutrient O : Tampak masih terpasang sonde lambung
3) Mengidentifikasi perlunya dan berat badan masih belum naik
penggunaan selang nasogastrik
4) Memonitor asupan makanan  Berat badan : 3500 g
Pukul 15.00 wib  Lingkar kepala : 33 cm
5) Memonitor berat badan
 Panjang lahir : 41 m
6) Memberikan asi ml per
 Lingkar dada : 30 cm
OGT

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 5 Oktober 2022 a. Memonitor karakteristik luka (mis. S : -
drainase, warna, ukuran, bau)
Diagnosis keperawatan 3 O:
b. Memonitor tanda-tanda infeksi
- Bayi tampak meringis
a. Melepaskan balutan dan plester
Pukul 12.00 wib secara perlahan
- Luka tampak merah kehitaman
c. Mebersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik, sesuai - Terdapat eksudat di sekitar luka
kebutuhan
A: Masalah belum teratasi
f. Memasang balutan sesuai jenis luka
P :Intervensi dilanjutkan
g. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka

a. Menjelaskan tanda dan gejala

infeksi

b. Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
c. Menganjurkan prosedur perawatan
luka secara mandiri

a. Kolaborasi prosedur debridement

(mis. enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu

b. Kolaborasi pemberian antibiotik,

jika perlu
Diagnose keperawatan 4 1. Memonitor tanda dan gejala
infeksi
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan
Pukul 22.30 wib sesudah kontok dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
S:-
O:
1. Terdapat sedikit kemerahan di sekitar
tubuh bayi menurun (4)
2. Membatasi jumlah pengunjung agar
risiko infeksi berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi