PEMERINTAH KOTA LANGSA

KECAMATAN LANGSA BARO

GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
Jln. Ahmad Yani Komplek Masjid Baiturrahim Kode Pos 24415 Langsa

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 154/ /2022
Yang bertandatangan dibawah ini Geuchik Gampong Paya Bujok Seulemak Kecamatan Langsa
Baro, Kota Langsa, Provinsi Aceh.

Menerangkanbahwa orang tua dari :

Nama : NURUL FITRI
Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 19 Oktober 2003
Agama : Islam
Asal Madrasah/Sekolah : MAN 2 Langsa
Yang namanyatersebutdibawahini :
Nama Ayah : Ishak Ismail
Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 20 September 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Rp. 1.000.000 / bulan
Nama Ibu : Nasriah
Tempat/Tanggal Lahir : Peureulak, 02 Maret 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : Rp.-, / bulan
Alamat ayah/Ibu : Dusun Utama,
Gampong Paya Bujok Seulemak, Kec Langsa Baro

Mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar Rp. 1.000.000,dan mempunyai tanggungan anak

sebanya 4 Orang.Nama anak yang menjadi Tanggungan sebagai Berikut :

Tgl/Bln/ThnLahir
No NamaAnak Pendidikan Status Anak
(Umur)
1 MUHAMMAD FURQAN 09 MARET 1999 SMA KANDUNG
2 SICI FADILA 31 MARET 2001 SMA KANDUNG
3 NRUL FITRI 19 OKTOBER 2003 SMA KANDUNG
4 NUR HANIFAH 17 MARET 2016 TK KANDUNG

Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan beasiswa BidikMisi
Kementerian Agama Republik Indonesia
Langsa, 13 Mai 2022
A.n Geuchik Gampong Paya Bujok Seulemak
Sekretaris
Ub
Kasi Pemerintahan

Taufit Hidayat, A.Md

*Contoh Form SuratKeteranganTidakMampu