DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama UPTD. Puskesmas Meureubo

Fasyankes
Digunakan di
Sertifikat
Maksimum 60 huruf
Jenis ( ) public ( ) Privat ( ) pemerintah pusat ( ) pemerintah daerah ( V )
Beri tanda (V) perseroan terbatas ( ) yayasan umum ( ) yayasan agama ( ) lain : tuliskan
Yang sesuai
kenyataan

Alamat Jalan Datok Janggoet meuh Kecamatan Meureubo Kab.Aceh Barat

lengkap

No. Telepon 082316594082

langsung
No. faksimil -

E-mail Email : UPTDPuskesmasmeureubo@gmail.com

Alamat Web -

Jumlah TT -
(untuk
Fasyankes
Dengan
perawatan)
Nama Pemilik Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh Barat ( Dinas Kesehatan )
Tulis lengkap

Alamat Jln. Kesehatan Komplek Perumahan Dokter Kec.Johan Pahlawan Kab.Aceh

Pemilik Barat
lengkap
No telpon 0852 61923101
langsung

No faksimil -

E-mail andilidiawati04@gmail.com

-
Alamat web

1
 PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap nama dengan gelar, alamat rumah, nomor telepon faksimil handphone, e-meil

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat

Nama : Dr.Hj.Andi Lidiawati

Kepala Alamat : Jln.Kesehatan Komplek Perumahan
                             : Dokter    
No telp faksimil : -
No. hanphone : 085261923101
Email : andilidiwati04@gmail.com
Nomor dan tgl SK : Peg 821.2/03/2015
Tanggal mulai menjabat : 29 Januari 2015
Nama : Darmawati
Sekretaris Alamat : Desa Meureubo, Kec.Meureubo
Kab. Aceh Barat
No telp faksimil : -
No. hanphone : 081360247484
Email : darmawati5484@gmail.com
Nomor dan tgl SK : peg 821.2/28/2015
Tanggal mulai menjabat : 20 0ktober 2015
Nama : Dr.Ilham Mulyana
Penanggung jawab pelayanan klinis Alamat : Jln.Kuta Asan Kel.Uj.Kalak Kec.Johan
Pahlawan
No telp faksimil : -
No. hanphone : 085260955295
Email : drilhammulyana@gmail.com
Nomor dan tgl SK : 20 /SK/Adm/2017
Tanggal mulai menjabat : 06 Januaril 2017
Nama : Ira susanti Ny,SKM
Penanggung jawab upaya Alamat : Jln.Nasional Desa Peunaga Rayeuk
Kesehatan Masyarakat                                   Kec. Meureubo, Kab Aceh Barat
No telp faksimil : -
No. hanphone : 085360042719
Email : Ira.Susanti75@gmail.com
Nomor dan tgl SK : 25 /SK/Adm/2017
Tanggal mulai menjabat : 06 Januaril 2017
Penanggung jawab pelayanan Nama : Hj.Mardhiana
Kesehatan Penunjang Alamat : Jln.Blang Pulo 2 Desa Uj.Baroh
                                   Kec. Johan Pahlawan, Kab Aceh Barat
No telp faksimil : -
No. hanphone : 082160592386
Email : -
Nomor dan tgl SK : 22 /SK/Adm/2017
Tanggal mulai menjabat : 06 Januari 2017
Penanggung jawab upaya Data dan Nama : Muhd.Ilhamsyah,SKM
Informasi Alamat : Jln.Meulaboh Tapak Tuan,Desa Kuala

2
                                   Baro Kec. Kuala Pesisir, Kab Nagan
Raya.
No telp faksimil : -
No. hanphone : 081360975404
Email : Syah_ilham76@yahoo.co.id
Nomor dan tgl SK : 21 /SK/Adm/2017
Tanggal mulai menjabat : 06 Januari 2017
Penanggung jawab upaya Nama : drg.Anggia Paramita ,M.Kes
Pengembangan SDM Alamat : Jln.Garuda II no.29 Gampong Rundeng
                                  Kec. Johan Pahlawan, Kab Aceh Barat.
No telp faksimil : -
No. hanphone : 081386165848
Email : an6614_pp@yahoo.com
Nomor dan tgl SK : 23 /SK/Adm/2017
Tanggal mulai menjabat : 06 Januari 2017

Kontak 082316594082

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak
manapun dengan member tanda ( V ) pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

3
 Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditujukan aslinya data survey.

PERIZINAN YANG DIMILIKI sebut

No. surat izin Tanggal -

--

- - -

KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

4
 Pelayanan Jumlah/thn Pelayanan Jumlah/thn
1. Rawat Jalan 4 Orang 1. Dokter umum 4 Orang
2. IGD 2 Orang 2. Dokter gigi 1 Orang
3. Rawat Inap - 3. SKM 4 Orang
4. Poned - 4. Apoteker -
5. Poli Gigi 5 Orang 5. D-III Farmasi 1 Orang
6. Poli KB 2 Orang 6. Ners -
7. MTBS 3 Orang 7. S1 Keperawatan 2 Orang
8. KIA 4 Orang 8. Akper 4 Orang
9. Imunisasi 3 Orang 9. SPK 9 Orang
10. Fisioterapi 1 Orag 10. D-IV Bidan 1 Orang
11. Pojok sehat 2 Orng 11. D-III 29 Orang
12. Laboratorium 3 Orang 12. D-I 10 Orang
13. Gizi 1 Orang 13. Analis Laboratorium 3 Orang
14. Klinik SDIDTK 1 Orang 14. Asisten Apoteker 2 Orang
15. PKPR 2 Orang 15. Fisioterapis 1 Orang
16. Keswa 2 Orang 16. AMKG 2 Orang
17. Rujukan 2 Orang 17. AMG 1 Orang
18. Pelayanan Obat 5 Orang 18. SMK 1 Orang
19. Pustu Ranto 4 Orang 19. SPRG 2 Orang
Panyang
20. Pustu P Paya 3 Orang 20. SD - Orang
21. Pustu Alpen 3 Orang 24. D-III Kom - Orang
22.Pustu Balee 4 Orang
23.Pustu Pasir Putih 3 Orang
24.Pustu Bukit Jaya 2 Orang
22. Resepsionis 2 Orang
23. Supir 1 Orang

19. B.O.R - 27. Staf Administrasi 2 Orang

20. A.L.O.S - 28. Staf Keuangan -
21. T.O.I - 29. Staf Teknis -
(untuk rawat inap) Jumlah Pegawai Tetap 78 Orang

Upaya Kegiatan Sasaran Pencapaian

Kesehatan

5
 Masyarakat
(untuk
Puskesmas )
Upaya Kesehatan Esensial
PROMKES Survey Mawas Diri ( SMD ) PHBS Rumah Tangga 28 Desa
Rumah Tangga
Penyuluhan & Pembinaan PHBS Masyarakat 28 Desa
Rumah Tangga
Survey Strata PHBS Sekolah Sekolah 22 Sekolah
Dasar
Penyuluhan PHBS di Sekolah Murid 22 Sekolah
Dasar
Kampanye Hidup Sehat di Siswa-Siswi, Guru
SMP/SMA Dgn Materi HIV/AIDS
Dan Bahaya Rokok
Survey & Penyuluhan PHBS Pesantren & Santri 6 Pesantren
Pesantren
Narasumber Kegiatan Refresh Kader 2 Org
Toma Dan Kader
Pembinaan Toma & Kader dalam Kader, Toma 28 Desa
Promkes
Pertemuan Pembentukan & Kader, Toma, Toga 28 Desa
MMD Desa Siaga
Pertemuan Refresh Orientasi Kader, Toma 52 Kader
Toma & Kader Dalam Promkes
Pembinaan Toga dalam rangka Santri 5 Pasantren
PHBS Pasantren

Monev PHBS RT Rumah Tangga 28 Desa

Monev Kampanye PHBS di Murid 13 Sekolah
Sekolah Dasar
Monev PHBS Pesantren Santri 3 Pesantren
KESLING Pemicuan Desa Stop BABS Masyarakat 28 Desa
Pengawasan Desa Stop BABS Masyarakat 13 Desa
Verifikasi Desa Stop BABS Desa 13 Desa
Pengawasan Sanitasi Jajanan Kantin Sekolah 25 Desa
Anak Sekolah
Pengawasan Hygiene & Sanitasi Dayah 5 Dayah
Dayah
Inspeksi Sanitasi Sumber Air Desa 15 Desa
bersih Masyarakat
Inspeksi Sanitasi Dan Depot Air Minum Ulang 6 Sarana
pengambilan Sampel Air Minum
Isi ulang

6
 Pengawasan Penjualan Peptisida Desa 7 Desa
Pengawasan & Pembinaan Desa 7 Desa
Tempat -Tempat Umum ( TTU ),
TP2M Dan Pengolahan Peptisida
Pendataan Dan pembinaan Desa 8 Desa
Sanitasi rumat tangga
Pendataan Desa Stop BABS Dan Desa 4 desa
Pengawasan Sarana Air Bersih
KIA Pemantauan Pelaksanaan MTBS- Bidan MTBS-M 12 Desa
M di Desa
Pengawasan Bumil Resti Bumil Resti 66 Kasus
Pengawasan Neonatal Resti Neonatal Resti 15 Kasus
Pengawasan Pelaksanaan ANC Bumil 28 Desa
Di Poskesdes
KELAS IBU Pelaksanaan Kelas Ibu Ibu Hamil & Ibu Bayi 28 Desa
Pemantauan Pemamfaatan Rumah Bumil 28 Desa
Buku KIA Penempelan Stiker P4K
& Kontrak POMA
Evaluasi KNKF & KB Paca Salin Bulin & Neonatal 28 Desa
Otopsi Verbal Kematian Ibu & Bayi 7 Kasus
SDIDTK Pemantauan SDIDTK di Paud/ Tk Murid Paud, 5 Paud
Pemantauan SDIDTK di Bayi, Balita & Pra Sekolah 12 Desa
Posyandu
Pembinaan Pelaksanaan SDIDTK Guru -
pd Guru di Paud/ TK
KB Penyuluhan KB PUS 28 Desa
Monitoring KB Pasca Aseptor mkjp 10 Desa
Pemasangan MKJP
Kunjungan Rumah Aseptor Drop Aseptor KB 5 Desa
out
Penjaringan Aseptor IUD / PUS 28 Desa
IMPLANT
KDRT Sosialisasi Tentang KTP/KTA Masyarakat -Desa
Kunjungan Rumah Korban KDRT 5 Rumah
Koordinasi Dgn Instansi Terkait Korban KDRT 2 Korban
Lainnya
GIZI Pendampingan & Pemantauan Bayi / Balita 2 Kasus
Kasus Gizi Buruk
Pendampingan Kasus Bumil KEK Bumil 15 Kasus
Pembinaan & Pemantauan Kader 28 Desa
Posyandu
Pemantauan Garam Beryodium Murid 28 Desa
di Desa

7
 TPG dan PKPR dalam Rangka Siswi 12-18 Tahun 8 Sekolah
Penyuluhan Mamfaat Tablet
Besi pd Remaja Putri SMP/SMA
Pemberian Tablet FE Pd Remaja Siswi 12-18 Tahun 8 Sekolah
Penjaringan Dan Pemantauan Masyarakat 10 Desa
Kasus GAKY
Bulan Penimbangan & Bayi/ Balita 52 Kader
PSG( pemantauan Status Gizi )
PMT & MP-ASI Bayi/Balita Bumil 200 Balita
0-24 Bulan Gakin Baduta Gakin 110 Kasus
Gibur Balita Gibur 2 Kasus
Bumil KEK Bumil KEK 21 Kasus
Penyuluhan & Demonstrasi MP- Ibu & Balita 12 Desa
ASI Ekslusif
Narasumber Refresh Atau Dinkes 2 Org
Orientasi Kader Posyandu
Peserta Pertemuan Refresh atau Kader 52 Kader
Orientasi Kader Posyandu
Bidan Desa PNS Dalam Rangka Balita Gizi Buruk 1 Kasus
Pendampingan dan Peantauan
Kasus Gizi Buruk
Bidan Desa Non- PNS Dalam Balita Gizi Buruk 1 Kasus
Rangka Pendampingan dan
Pemantauan Kasus Gizi buruk
Kader Desa Dalam Rangka Balita Gizi Buruk 1 Kasus
Pendampingan Dan Pemantauan
Kasus Gizi Buruk
Promosi Garam Beryodium Di Masyarakat 15 Desa
Posyandu
IMUNISASI Pengambilan Vaksin & Logistik Bayi 36 Pos
Dari Desa Ke PKM
Monitoring Pelaksanan PIN POS PIN 38 Pos
Pelaksanaan PIN Polio Bayi Umur 0-59 Bulan 38 Pos
Pelaksanaan Sweeping PIN Bayi Umur 0-59 Bulan 12 Pos
Pengawasan Pasca Imunisasi Bayi 10 Pos
Pendataan Sasaran Bias Murid 22 Sekolah
Pelaksanaan Bias Murid 22 Sekolah
Crase Program Campak Bayi & Balita 9-59 Bulan 36 Pos

Supervisi Supportif Desa 36 Pos

MALARIA Penemuan Kasus Aktif MFS Masyarakat 6 Desa
Malaria

8
 Skrining Darah Malaria Pd Desa Masyarakat 10 Desa
Fokus
Pemetaan Tempat Perindukan Masyarakat 8 Desa
Nyamuk Malaria
SURVAILANS PE Kasus Potensial Wabah Kasus 60 Kasus
Pengiriman Spesimen Kasus Kasus 15 Kasus
Campak
Pengambilan Spesimen Kasus Kasus 15 Kasus
Campak
Pelacakan Kasus DBD Masyarakat 10 Desa
Pelacakan Kasus Potensial Pustu 3 Pustu
Wabah
Abatesasi Jentik Nyamuk Desa 10 Desa
Pemeriksaan Jentik Berkala Desa 7 Desa
FILARIASIS Sweeping Pemberian Obat Desa 28 Desa
Filariasis
Distribusi Obat Dalam Rangka Desa 28 Desa
POPM Filariasis
TB / KUSTA Penjaringan suspek TB Di Masyarakat 16 Desa
Masyarakat
Pelaksanaan Rapi Village Survey Masyarakat 15 Desa
Pelaksanaan School Survey Murid 8 Sekolah
Kunjungan Rumah Pemeriksaan Kasus 10 Kasus
Kontak Serumah TB
Pemantauan Minum Obat TB Kasus 10 Kasus
DIARE Kunjungan Rumah Penderita Bayi / Balita 30 Kasus
Diare
HIV / AIDS Sosialisasi Informasi Dasar Masyarakat 9 desa
HIV/AIDS Pada Ibu Rumah
Tangga
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

KES HAJI Pemeriksaa fisik pada calon Calon Jamaah Haji 10 Desa
Jamaah Haji
K3JH Jamaah Haji 5 Desa
POSKESTREN Pengobatan Poskestren Santri 5 Poskestren
Penjaringan santriwan/I Baru Santriwan/i 4 Poskestren
UKS Pendataan Murid Baru Murid SD/MIN 22 Sekolah
Penjaringan Kesehatan Murid Murid SD/MIN 22 Sekolah
Baru
Pemeriksaan Berkala Kesehatan Murid SD/MIN 22 Sekolah
Pembinaan Dokter Kecil Murid SD/MIN 16 Sekolah

9
 Pembinaan Uks / Penyuluhan Murid SD/MIN 22 Sekolah
UKGS Penyuluhan Tentang Oral Murid SD/MIN 22 Sekolah
Hygiene Penyakit Gigi & Mulut
Praktek Cara Menyikat Gigi Yg Murid SD/MIN 16 Sekolah
Baik & Benar
LANSIA One Day Care Unt Lansia Masyarakat Yg Berumur 45 20 Desa
Th Sampai Dgn 70 Th ke
Atas
Home Visite Para Lansia 20 Desa
KESWA Home Visite / Kunjungan Rumah Pasien Gangguan Jiwa & 60 Pasien
Pasien Gangguan Jiwa Keluarga
Deteksi Dini Kasus Gangguan Pasien Baru 10 Desa
Jiwa Di Desa
PTM Posbindu PTM Masyarakat Umur 15 > 70 20 Desa
Tahun
YANKESTRAD Pelayanan Akupresure Pada Masyarakat Lansia 2 Desa
Lansia
Pembinaan Battra Kepada Batra 2 Desa
Pengobat Tradisional
PKPR Pendataan Muri Baru Murid SMP, SMA 14 Sekolah
Penjaringan Kesehatan Murid Murid SMP,SMA 14 Sekolah
Baru
Penyuluhan Murid SMP,SMA 14 Sekolah

SARANA FASILITAS KESEHATAN

10
1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan pengunaan bagian –bagian
bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing ;

11
2. Tujuan jalur masuk akses pasien ke unit-untit pelayanan

12
 PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person)

Nama
Lengkap

Jabatan

Alamat

No. Telepon

No. HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provisi :

Jarak ibukota provinsi ke faskes : 240 km, (perjalanan mobil 5 Jam)
Jarak fasyankes ke hotel : 3,5 km, (perjalanan mobil 20 Menit, informasikan kota tempat fasyankes
ada penerbangan Wiings
( Ѵ ) ada, ( ) tidak ada, Diperlukan perjalanan darat 15 Km (30 menit)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor

Nama Meuligou Hotel

Alamat Jln. Iskandarmuda No.35 Meulaboh – Aceh Barat

No. Telepon (+62-655) 755 - +628551 02397171

No. Fax (+62-655) 755 1551

E-mail Hotel.meuligou@gmail.com
Wifi/ Hotspot (Ѵ ) ada ( ) tidak ada

13
Brosur Hotel:

14
15
16