FORMULIR

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)

VENUE
PETUNJUK PENGISIAN
1. Gunakan formulir inspeksi ini untuk menilai factor risiko kesehatan lingkungan
2. Pilih kondisi yang sesuai dan berikan tanda √ pada kolom (YA/ TIDAK)
3. Jika jawaban TIDAK maka beri catatan pada kolom KETERANGAN untuk memberikan koreksian/
perbaikan
4. Dokumentasikan hal-hal yang di anggap perlu
5. Inspeksi Kesehatan Lingkungan harus memperhatikan setiap variable yang TIDAK memenuhi dan
memastikan bahwa tindakan koreksi telah dilakukan.

INFORMASI UMUM
Petugas 1. ………………………………………….. Hari
Pemeriksa
2. …………………………………………..
Tanggal
3. …………………………………………..
Waktu
4. …………………………………………..

Nama Venue :
Jenis :
Alamat :
Nama Pemilik/Pengelola :
No. HP/Telp :

MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN

Media Air Air selalu tersedia pada saat diperlukan
Kualitas fisika air (tidak berbau, tidak Permenkes No.
berasa, tidak berwarna) 32 Tahun 2017
Kualitas mikrobiologi air (total coliform Permenkes No.
dan E.coli) 32 Tahun 2017
a. Total coliform maks. 50 CFU/100 ml
b. E.coli = 0 CFU/100 ml
Kualitas kimia air (parameter wajib) Permenkes No.
32 Tahun 2017
Reservoir bersih, tidak bocor, tidak
berkarat dan tertutup

1
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Jarak sarana dari sumber
pencemaran (minimal 10 meter)
Kran air kuat, tidak rusak, tidak bocor,
tidak berkarat
Pipa air kuat, tidak bocor, tidak
berkarat

Media Suhu 18 – 30 oC
Udara
Pencahayaan minimal 100 Lux
Kelembaban 40 – 60 % Rh
Laju ventilasi 0,15 – 0,25 m/detik
PM2,5 maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam
PM10 ≤70 µg/m3 dalam 24 jam
Lantai, dinding, perabotan, peralatan
dan kelengkapan tidak berdebu
Jendela dapat dibuka/ditutup dengan
baik
Tersedia exhaust fan atau air conditioner
yang berfungsi dengan baik
dan bersih
Kualitas udara di sarana dan prasarana
memenuhi syarat
Kawasan bebas dari asap rokok

Tidak ada kebisingan dari alat fungsional SNI 03-6386-

(generator listrik, air conditioner, kipas 2000
angin, local exhauster, atau pompa air)
maksimal
55 dB (A)
Media Saluran Tertutup, lancar, tidak ada genangan
Limbah Cair Pembuangan Air
Limbah
Tidak menjadi tempat perindukan
vektor/binatang pembawa penyakit
Instalasi Berfungsi, efluent memenuhi syarat Khusus untuk yang
Pengolahan Air memiliki IPAL
Limbah (IPAL)

2
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Media Tersedia tempat sampah yang cukup
Limbah
Padat/
Sampah
Tempat sampah terbuat dari bahan yang
kuat, ringan, tahan karat,
kedap air, permukaan halus, bertutup
Tersedia tempat pengumpulan sampah
sementara (TPS) yang kuat dan tertutup

Dilakukan pemilahan sampah (organic,

anorganik dan B3)
Tempat pengumpulan sampah
sementara terletak jauh dari venue

Pengambilan sampah dilakukan maksimal 1

x 24 jam selama operasional

Media Lahan bukan bekas tempat pembuangan

Tanah akhir (TPA) sampah

Lahan bukan bekas lokasi pertambangan

Tanah tidak terkontaminasi bahan- bahan

yang diduga mengandung logam
berat maupun B3

3
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN

Media Sarana dan Bangunan

Sarana Toilet atau Tersedia toilet yang terpisah antara
KM/WC laki-laki dan perempuan, dengan
jumlah yang mencukupi
Komponen toilet terbuat dari jenis yang
kuat mudah dipakai, mudah dirawat
dan tidak bocor
Tersedia toilet atau KM/WC khusus
untuk lansia dan/atau orang dengan
kebutuhan khusus
Konstruksi toilet kuat, mudah
dibersihkan dan diperbaiki
Dinding toilet terbuat dari bahan yang
kedap air
Lantai toilet dari bahan tidak licin,kedap air
dan tidak tergenang
Toilet tidak berbau dan tidak pengap
Pintu bilik toilet harus mudah dibuka
dan ditutup
Kunci pintu bilik toilet bisa dibuka dari
luar jika terjadi kondisi darurat
Tersedia pilihan kloset duduk dan
kloset jongkok
Tersedia exhaust fan yang berfungsi
Tersedia tanda petunjuk arah toilet

Ruang Ganti Terpisah antara laki-laki dan perempuan

Kapasitas mencukupi
Ruang ganti dilengkapi dengan loker
Lantai ruang ganti tidak licin
Ruang ganti tidak pengap
Pencahayaan minimal 60 Lux
Ventilasi yang mencukupi

4
MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Ruang P3K Tersedia tempat sampah domestik dan
tempat sampah medis, tertutup
Tersedia sarana cuci tangan pakai sabun
dilengkapi saluran air limbah.
Ventilasi mencukupi

Pencahayaan minimal 100 lux.

Lantai dan dinding berwarna terang dan

kedap air.

Sistem Tersedia APAR, Hydrant, Sprinkler, dan

Tanggap sistem alarm yang berfungsi dengan baik
Darurat
Lokasi-lokasi penempatan APAR,
Hydrant, Sprinkler, dan sistem alarm
terlihat jelas serta mudah dijangkau
Sistem pemadam kebakaran (termasuk
APAR, sistem alarm, dan sprinkler)
diperiksa secara berkala
Ada program simulasi tanggap darurat
untuk pengelola sarana dan prasarana

Tersedia titik kumpul

Tersedia jalur evakuasi

Tribun Tersedia tribun yang memenuhi syarat Jika ada

Tersedia tribun khusus untuk penyandang
cacat yang diletakkan di bagian paling
depan atau paling
belakang dari tribun penonton
Terdapat pagar pembatas antara tribun
penonton dan lapangan

5
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Instalasi Listrik Sistem kelistrikan mudah dioperasikan,
diperiksa, dipelihara, tidak membahayakan,
tidak mengganggu
serta mudah ditemukan
Terdapat Sistem Pembumian arus (Arde)
Stop kontak dan saklar terpasang pada
ketinggian yang terjangkau orang
dewasa
Kabel tenaga terlindungi secara
memadai
Pusat instalasi listrik aman dan mudah di
akses oleh petugas

Bangunan Lokasi Tidak berada di lokasi berbahaya dan

rawan bencana
Tidak terletak di lokasi bekas tempat
pembuangan akhir (TPA)
Tidak terletak di lokasi bekas
pertambangan
Bangunan tidak didirikan di sekitar area
SUTT dan SUTET

Atap dan Kuat, tidak bocor dan tidak menjadi sarang tikus,
talang perindukan nyamuk
Kemiringan yang cukup

Atap harus dilengkapi penangkal petir

(jika atap >10 meter)

Langit-langit Kuat, tidak bocor dan mudah dibersihkan

6
MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Dinding Kuat, tidak retak dan mudah dibersihkan
Permukaan dinding harus bersih, tidak
lembab dan berwarna terang
Permukaan dinding yang selalu terkena
percikan air harus terbuat dari bahan
kedap air dan kuat
Titik pertemuan antara dinding dan lantai
dibuat konus (melengkung)

Lantai Lantai dari bahan yang kuat, tidak retak,

kedap air, permukaan rata, tidak licin,
warna terang, bersih dan mudah
dibersihkan
Lantai di daerah basah mempunyai
kemiringan yang cukup ke arah saluran
pembuangan
Pertemuan lantai dengan dinding
berbentuk konus/lengkung agar mudah
dibersihkan.

Tangga Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah

dibersihkan.
Dilengkapi dengan pegangan tangan atau
handrail dan pagar pengaman.
Adanya penerangan yang cukup untuk
seluruh badan tangga
Tinggi anak tangga maksimal 20 Cm dan lebar
tapak tangga minimal 30 Cm.

Pintu Terbuat dari bahan yang kuat dan tidak

berbahaya
Dapat dibuka/tutup dengan baik, serta dapat
dikunci

Tinggi minimal 180 Cm

7
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Resapan Air Hujan Memiliki resapan air hujan yang
berfungsi baik
Drainase Saluran drainase terpisah dengan saluran
air kotor
Aliran lancar/tidak ada genangan
Media MHD (Man Our Dencity) < 1, (angka
vektor nyamuk yang hinggap per orang per jam
kurang dari 1)
dan Indeks kecoa < 2
binatang
pembawa
penyakit
Indeks lalat < 2

Setiap ventilasi dilengkapi dengan kawat

kasa

Jumlah Ya
Jumlah Tidak
Nilai Risiko = Jumlah Ya dibagi Jumlah
total variabel observasi x 100%
Kategori Risiko (Amat Tinggi, Tinggi,
Sedang, Rendah)

Kategori Risiko:
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" > 75%

Kriteria Pokok :
1. Kualitas fisika air (tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna)
2. Kualitas mikrobiologi air (total coliform dan E.coli)
Total coliform maks. 50 CFU/100 ml
E.coli = 0 CFU/100 ml

3. Kelembaban 40 – 60 % Rh
4. PM2,5 maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam.
5. Kawasan sarana dan prasarana olahraga bebas dari asap rokok
6. Makanan tidak mengandung bahan berbahaya (formalin, boraks, rhodamin B,
methanyl yellow)
7. Makanan tidak mengandung bakteri E.coli, Salmonella, Staphylococcus, kapang
8. Toilet tidak berbau dan tidak pengap.
8