TATA KERJA ORGANISASI

PEMBUATAN SURAT IZIN MASUK LOKASI DAN PENGENDALIAN AKSES

Lampiran – 2 : FORMULIR SURAT IZIN MASUK LOKASI

EKSPLORASI PT PERTAMINA EP
Menara Standard Chartered Lt 15-16 Jl.Prof.Dr.Satrio Kav 164 Jakarta Selatan–12950
Tlp : 02157974000- Fax : - …..
www.pertamina-ep.com

SURAT IJIN MASUK LOKASI

Nomor : …/SIML/EXPLORATION/.../EP0300/2018-S0

DASAR:
Surat permohonan pimpinan / Direktur : Sdr. Wasis Dwi Atmojo (PT. PDSI)
- Nomor :
- Tanggal :
- Perihal : Permohonan Izin Masuk Lokasi Kerja / (Perpanjangan Surat Izin Masuk Lokasi)

Surat Perintah Mulai Kerja / Rekomendasi dari :

- Nomor :
- Tanggal :

Diberikan izin memasuki lokasi kerja wilayah………………. untuk melaksanakan pekerjaan :

“Pemboran Sumur Mudi ” dengan Risiko Pekerjaan Tinggi

- Berlaku mulai tanggal :

- Jumlah tenaga kerja/personil : (…..) orang, yaitu atas nama sebagai berikut :

No Risiko
Nama Pekerja dan Waktu
Jabatan Lokasi Pekerjaan Foto 4x6 Latar
Tempat Tanggal Nomor KTP Kontrak
Pekerja Pekerjaan & Status Biru
Lahir Pekerjaan
MCU
1 Yawan Nataniel 6471010207880001 Operator WM-A1 Tinggi & 1
Senduk Fit September
2019 – 1
Pakuweru September
02/07/1988 2020

2 Steven Sengkey 6471050609790012 Operator WM-A1 Tinggi & 1

Fit September
Manado 2019 – 1
06/09/1979 September
2020

PERTAMINA EP REGION SUMATERA

Jalan Jendral Sudirman No. 3
Prabumulih - 31127
F-001/B-016/A3/EP0300/2018-S0 T 0713 - 320112
F 0713 - 320115
www.pertamina-dohsbs.com
 EKSPLORASI PT PERTAMINA EP
Menara Standard Chartered Lt 15-16 Jl.Prof.Dr.Satrio Kav 164 Jakarta Selatan–12950
Tlp : 02157974000- Fax : - …..
www.pertamina-ep.com

3 Yohanes 6471050907820011 Operator WM-A1 Tinggi & 1

Florenciano Fit September
Kaparang 2019 – 1
September
Bandung 2020
09/07/1982

4 Muhammad Syukri 6471010606860003 Operator WM-A1 Tinggi & 1

Fit September
2019 – 1
Bolu September
06/06/1986 2020

5 Rosja Setiawan 6471042105820009 Operator WM-A1 Tinggi & 1

Fit September
2019 – 1
Muara Badak September
21/05/1982 2020

6 Marthen Luther 3275051105720029 Operator WM-A1 Tinggi & 1

Limbe Fit September
2019 – 1
September
Tanawangko 2020
11/05/1972

7 Saikun Nuzuli 6402143009750001 Operator WM-A1 Tinggi & 1

Fit September
2019 – 1
Bojonegoro September
30/09/1975 2020

8
9
10
11
12
F-001/B-016/A3/EP0300/2018-S0
 EKSPLORASI PT PERTAMINA EP
Menara Standard Chartered Lt 15-16 Jl.Prof.Dr.Satrio Kav 164 Jakarta Selatan–12950
Tlp : 02157974000- Fax : - …..
www.pertamina-ep.com

13
14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

28

29

30
31
32
33
34
35

F-001/B-016/A3/EP0300/2018-S0
 EKSPLORASI PT PERTAMINA EP
Menara Standard Chartered Lt 15-16 Jl.Prof.Dr.Satrio Kav 164 Jakarta Selatan–12950
Tlp : 02157974000- Fax : - …..
www.pertamina-ep.com

36

37

38

39
40

41
42
43
44
45
46
47

48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
F-001/B-016/A3/EP0300/2018-S0
 EKSPLORASI PT PERTAMINA EP
Menara Standard Chartered Lt 15-16 Jl.Prof.Dr.Satrio Kav 164 Jakarta Selatan–12950
Tlp : 02157974000- Fax : - …..
www.pertamina-ep.com

59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

Ket. (Nama Sesuai data KTP yang dilampirkan)

Catatan:

1. Selalu membawa dan menyerahkan SIML kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja dan melapor
kepada Pengawas Pekerjaan (User) sebelum dan setelah melaksanakan pekerjaan.
2. Pekerja harus sesuai dengan data-data yang dicantumkan di Surat Izin Masuk Lokasi, apabila tidak sesuai
security melarang yang bersangkutan untuk masuk dan bekerja di area/lokasi PT Pertamina EP.
3. Para pekerja harus memakai ID Card yang berlaku, mematuhi peraturan keselamatan dan keamanan serta
tata kerja yang berlaku di PT Pertamina EP, selalu memperhatikan dan mengutamakan aspek HSSE dalam
bekerja.

F-001/B-016/A3/EP0300/2018-S0
 EKSPLORASI PT PERTAMINA EP
Menara Standard Chartered Lt 15-16 Jl.Prof.Dr.Satrio Kav 164 Jakarta Selatan–12950
Tlp : 02157974000- Fax : - …..
www.pertamina-ep.com

4. Alat kerja dan material yang digunakan dan ditinggal atau disimpan sementara di lokasi pekerjaan harus
dilaporkan ke petugas jaga Security dan tetap menjadi tanggungjawab kontraktor apabila rusak / hilang
kecuali diatur lain sesuai perjanjian.
5. Para pekerja dilarang tinggal dan bermalam di dalam area lokasi kerja dan pelaksanaan pekerjaan tidak
boleh mengganggu dan merusak lingkungan.
6. Jam kerja mulai 07.00 s.d 17.00 Wib, apabila pada hari Sabtu, Minggu dan hari libur lainnya melaksanakan
lembur harap melapor kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja.
7. Surat ijin masuk lokasi kerja dapat dicabut dan pekerjaan dapat dihentikan oleh petugas security apabila
para pekerja Mitra Kerja tidak mematuhi peraturan yang telah ditentukan.
8. Mitra kerja diwajibkan untuk ikut serta menjaga keamanan lokasi kerja dan peralatan Perusahaan yang
digunakan atau dipinjamkan kepada Mitra Kerja serta melaporkan ke fungsi security apabila terdapat
kerawanan keamanan yang berpotensi dapat menimbulkan gangguan keamanan di lokasi kerja.
9. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut menimbulkan dampak lingkungan di sekitar lokasi
pekerjaan, maka biaya yang timbul menjadi beban pelaksana pekerjaan (Vendor).
10. Selesai pelaksanaan pekerjaan ID Card pekerja Mitra Wajib dikembalikan ke Fungsi HSSE-Security melalui
User dimana SIML dikeluarkan, apabila kartu ID Card hilang/rusak akan dilakukan proses pemeriksaan dan
dibuat BAP serta dapat diberi sanksi berupa Surat Teguran s.d. pemberian Surat Peringatan kepada
Kontraktor/Vendor.

Jakarta 00/00/2010

Security Manager PEP

( )
Tembusan :
1. GM/FM Setempat
2. User (Pemberi Kerja)
3. Asset Holder

F-001/B-016/A3/EP0300/2018-S0