DSM V - COMORBILIDAD

Abordaje dimensional del diagnostico

Tanto en la clínica como en la investigación han surgido problemas estructurales que tienen su raíz
en el diseño básico de la anterior clasificación del DSM, compuesta de un gran número de
estrechas categorías diagnosticas. Las pruebas relevantes proceden de fuentes diversas, como los
estudios de la comorbilidad y la necesidad considerable de diagnósticos no especificados, que
suponen la mayoría de los diagnósticos en aéreas tales como los trastornos de la conducta
alimentaria, los trastornos de la personalidad y los trastornos del espectro autista, Los estudios de
los factores de riesgo tanto genéticos como ambientales, con independencia de que se trate de
investigaciones de gemelos, estudios de la transmisión familiar o análisis moleculares, plantean
también dudas sobre la estructura categórica del sistema del DSM. Dado que consideraba que
cada diagnostico estaba categóricamente separado de la salud y de los demás diagnósticos, el
enfoque previo del DSM no captaba los muchos sintomas y factores de riesgo que comparten
muchos trastornos y que evidencian los estudios de la comorbilidad. Las ediciones anteriores del
DSM se centraban en excluir los resultados falsos positivos de los diagnósticos; por tanto, sus
categorías eran excesivamente estrechas, como refleja claramente la necesidad generalizada de
utilizar los diagnósticos NE. Ciertamente, el objetivo -entonces plausible de identificar poblaciones
homogéneas para el tratamiento y la investigación produjo categorías diagnosticas estrechas que
no reflejaban la realidad clínica, la heterogeneidad sintomática de los trastornos, ni la cantidad
importante de sintomas que muchos de estos trastornos comparten. La aspiración histórica de
alcanzar la homogeneidad diagnostica mediante la progresiva subtipificacion de las categorías de
trastornos ya no resulta sensata; al igual que la mayoría de los males humanos más frecuentes, los
trastornos mentales son heterogéneos a muchos niveles, que van desde los factores de riesgo
genéticos hasta los sintomas.
Con respecto a las recomendaciones de alterar la estructura de capítulos del DSM-5, los miembros
del grupo encargado de estudiar los espectros diagnósticos examinaron si había validadores
científicos capaces de informar de las posibles nuevas agrupaciones de trastornos emparentados
dentro del marco categórico existente. Para tal fin se recomendaron 11 de estos indicadores:
sustratos neurales compartidos, rasgos familiares, factores de riesgo genéticos, factores de riesgo
ambientales específicos, biomarcadores, antecedentes temperamentales, anomalías del
procesamiento emocional o cognitivo similitud sintomática, curso de la enfermedad, comorbilidad
elevada y respuesta común al tratamiento.
Estos indicadores sirvieron de normas empíricas para informar de las decisiones tomadas
por los grupos de trabajo y el comité elaborador acerca de la forma de agrupar los trastornos
maximizando la validez y la utilidad clínica.
Se elaboraron y publicaron ima serie de artículos en una importante revista internacional
(Psychological Medicine, Voi. 3 9 ,2 0 0 9 ) como parte de los procesos de desarrollo del DSM-5 y
de la CIE-11 con el fin de documentar que estos validadores eran sobre todo útiles para sugerir
grandes grupos de trastornos más que para "validar" los criterios diagnósticos de cada trastorno
individual. La reagrupación de los trastornos mentales en el DSM-5 pretende permitir que la
investigación futura mejore los conocimientos sobre los orígenes de las enfermedades y los
aspectos psicopatológicos comunes a varios trastornos, y crear una base para la replicación futura
en la que los datos puedan volver a analizarse con el tiempo para evaluar continuamente su
validez. Las constantes revisiones del DSM-5 lo convertirán en tm "documento viviente" y
adaptable a los descubrimientos futuros de la neurobiología, la genética y la epidemiologia.
basándose en los resultados publicados de este análisis común del DSM-5 y la CIE-11, se demostró
que la agrupación de los trastornos según los llamados factores de interiorización y exteriorización,
constituye un marco de base empírica. Tanto en el grupo interiorizador (que contiene los
trastornos con sintomas prominentes de ansiedad, depresivos y somáticos) como en el
exteriorizador (constituido por los trastornos con sintomas prominentes de impulsividad,
conductas disruptivas y consumo de sustancias), los factores genéticos y ambientales compartidos,
como muestran los estudios de gemelos, explican probablemente gran parte de la comorbilidad
sistémica que se observa en las muestras tanto clínicas como poblacionales. La situación
adyacente de los "trastornos interiorizadores", caracterizados por cursar con ánimo deprimido,
ansiedad y sintomas fisiológicos y cognitivos relacionados, debería ayudar a elaborar enfoques
diagnósticos nuevos, como los abordajes dimensionales, facilitando al mismo tiempo la
identificación de marcadores biológicos. Asimismo, la situación adyacente del "grupo
exteriorizador", donde se incluyen los trastornos que presentan conductas antisociales,
perturbaciones conductuales, adicciones y problemas de control de los impulsos, deberían
favorecer el progreso en la identificación de diagnósticos, marcadores y mecanismos de base.
A pesar del problema que plantean los diagnósticos categóricos, el comité elaborador del DSM-5
ha reconocido que proponer definiciones alternativas para la mayoría de los trastornos es algo
prematuro desde el punto de vista científico. La estructura organizativa pretende servir de puente
hacia los nuevos planteamientos diagnósticos sin perturbar ni la clínica ni la investigación actuales.
Con el respaldo de los materiales docentes asociados al DSM, los National Institutes of Health, los
demás organismos patrocinadores y las publicaciones científicas, el enfoque más dimensional y la
estructura organizativa del DSM-5 pueden facilitar la investigación entre las distintas categorías
diagnosticas actuales, alentando estudios amplios no tanto en los capítulos propuestos como
entre los adyacentes.
Esta nueva formulación de los objetivos de la investigación también debería servir para que el
DSM-5 siga siendo esencial para el desarrollo de los abordajes diagnósticos dimensionales que
probablemente complementaran o sustituirán a los actuales planteamientos categóricos en los
próximos anos.

En la discapacidad intelectual son frecuentes las afecciones mentales, del neurodesarrollo,

medicas y físicas, produciéndose algunas afecciones (p. ej., trastornos mentales, parálisis cerebral
y epilepsia) con frecuencias tres a cuatro veces mayores que las de la población general. El
pronóstico y el resultado de los diagnósticos concurrentes pueden verse influidos por la presencia
de la discapacidad intelectual. Los procedimientos de evaluación pueden requerir modificaciones a
causa de los trastornos asociados, como los trastornos de la comunicación, el trastorno del
espectro autista los trastornos motores y sensoriales y otros trastornos. Los informantes que
conocen al paciente son esenciales para identificar sintomas como la irritabilidad, la desregulación
del estado de ánimo, la hostilidad, los problemas alimentarios y los problemas de sueño, y
también para evaluar el funcionamiento adaptativo en los distintos entornos de la comunidad.
Los trastornos mentales y del neurodesarrollo concurrentes con mayor frecuencia son el trastorno
por déficit de atención/hiperactividad, los trastornos depresivo y bipolar, los trastornos de
ansiedad, el trastorno del espectro autista, el trastorno de movimientos estereotipados (con o sin
comportamientos autolesivos), los trastornos del control de los impulsos, y el trastorno
neurocognitivo mayor. El trastorno de depresión mayor puede producirse en todo el espectro de
gravedad de la discapacidad intelectual. El comportamiento autolesivo requiere atención
diagnostica rápida y puede justificar un diagnostico independiente de trastorno de movimientos
estereotipados. Los individuos con discapacidad intelectual, particularmente los que tienen una
discapacidad intelectual más grave, pueden también mostrar hostilidad y comportamientos
disruptivos, con daños a terceros o destrucción de propiedades.
El trastorno del lenguaje se asocia de forma importante a otros trastornos del neurodesarrollo,
con el trastorno especifico del aprendizaje (lectoescritura y aritmética), el trastorno por déficit de
atención/hiperactividad, el trastorno del espectro autista y el trastorno del desarrollo de la
coordinación También está asociado al trastorno de comunicación social (pragmático). Existen a
menudo antecedentes familiares de trastornos del habla o del lenguaje.

El trastorno del espectro autista se asocia frecuentemente a deterioro intelectual y a alteraciones

estructurales del lenguaje (es decir, incapacidad para comprender y construir frases
gramaticalmente correctas) que se deberían registrar con los correspondientes especificadores en
cada caso. Muchos individuos con trastorno del espectro autista tienen sintomas psiquiátricos que
no forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno (aproximadamente el 70 % de los
individuos con trastorno del espectro autista puede tener un trastorno mental comorbido, y el 40
% puede tener dos o más trastornos mentales comorbidos). Cuando se cumplen los criterios del
TDAH y del trastorno del espectro autista, se deberían realizar los dos diagnósticos. Este mismo
principio se aplica a los diagnósticos concurrentes de trastorno del espectro autista y trastorno del
desarrollo de la coordinación, trastorno de ansiedad, Trastorno depresivo y otros diagnósticos
comorbidos. Entre los individuos que tienen deficiencias en el lenguaje o no verbales, signos
observables como serian las alteraciones del sueño o la alimentación y el incremento de conductas
problemáticas deberían llevar a evaluar si existe ansiedad o depresión. Las dificultades especificas
del aprendizaje (lectoescritura y aritmética) son frecuentes, así como el trastorno de la
coordinación. Las afecciones medicas comúnmente asociadas al trastorno del espectro artista
deberían ser anotadas bajo el especificador "asociado con una conocida afección medica/genética
o ambiental/adquirida". Tales afecciones medicas son la epilepsia, los problemas del sueño y el
estreñimiento.
El trastorno de la conducta alimentaria de la ingesta de alimentos es una forma característica de
presentación del trastorno del espectro autista bastante frecuente. Las preferencias extremas y
restringidas de alimentos pueden persistir en el tiempo.

En los del TDAH los trastornos comorbidos son frecuentes a sus sintomas. Entre la población
general, el trastorno negativita desafiante concurre con el TDAH en aproximadamente la mitad de
los niños con presentación combinada y en cerca de una cuarta parte de los niños y adolescentes
con presentación predominantemente inatenta.
El trastorno de conducta concurre en aproximadamente una cuarta parte de los niños y los
adolescentes con presentación combinada, dependiendo de la edad y el contexto. La mayoría de
los niños y los adolescentes con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo tiene
sintomas que también cumplen los criterios del TDAH; un menor porcentaje de niños con TDAH
tiene sintomas que cumplen los criterios del trastorno de desregulación disruptiva del estado de
ánimo. El trastorno especifico del aprendizaje frecuentemente concurre con el TDAH. Los
trastornos de ansiedad y el trastorno de depresión mayor ocurren en una minoría de individuos
con el TDAH, aunque más frecuentemente que en la población general. El trastorno explosivo
intermitente ocurre en una minoría de adultos con TDAH, pero a niveles por encima de los que
presenta la población general.
Aunque los trastornos por consumo de sustancias son relativamente más frecuentes entre los
adultos con TDAH que entre la población general, los trastornos están presentes solamente en una
minoría de adultos con TDAH. En los adultos, el trastorno de la personalidad antisocial y otros
trastornos de la personalidad pueden concurrir con el TDAH. Otros trastornos, que pueden
concurrir con el TDAH, son el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de tics y el trastorno del
espectro autista.
El trastorno especifico del aprendizaje concurren frecuentemente con un trastorno del
neurodesarrollo (p. ej., TDAH, trastornos de la comunicación, trastorno del espectro autista) u
otros trastornos mentales (p. ej., trastornos de ansiedad, trastornos depresivo y bipolar). Esta
comorbilidad no excluye necesariamente el diagnostico de trastorno especifico del aprendizaje'
pero si puede dificultar la realización de pruebas y el diagnostico diferencial, porque cada uno de
los trastornos concurrentes interfieren independientemente en la realización de las actividades
cotidianas, incluido el aprendizaje. Por tanto, es necesaria la valoración clínica para atribútales
deterioros a las dificultades de aprendizaje. Si hay alguna indicación de que otro diagnostico
pudiera explicar las dificultades para aprender las aptitudes académicas esenciales que se describa
en el Criterio A, no se debería diagnosticar el trastorno especifico del aprendizaje.

Los trastornos del desarrollo de la coordinación que frecuentemente concurren con el son el
trastorno fonológico y del lenguaje, el trastorno especifico del aprendizaje (especialmente, lectura
y expresión escrita), los problemas de inatención, incluido el TDAH (la afección concurrente más
frecuente, con una concurrencia de aproximadamente el 50 %), el trastorno del espectro autista,
los problemas conductuales aisruptivos y emocionales, y el síndrome de hiperiaxitud articular. Se
pueden presentar diferentes grupos de concurrencia (p. ej., un grupo con trastornos graves de
lectura, problemas motores finos y problemas para escribir a mano; .otro grupo con deterioro del
control de los movimientos y de la planificación motora). La presencia de otros trastornos no
excluye el trastorno del desarrollo de la coordinación, pero puede dificultar las evaluaciones e
interferir de forma independiente en la realización de actividades de la vida cotidiana, por lo que
se requerirá la valoración del examinador para atribuir el deterioro a las habilidades motoras.