INDICACIONES

Llenar solo las celdas color:

DATOS DE LA UNIDAD ZONAL CORRESPONIENTE

Unidad Zonal UNIDAD ZONAL 19 L

DATOS DEL ORGANISMO EJECUTOR

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHALLABAMBA
Dirección: Plaza de Armas S/N - Huancaerani

Representante Legal: Sorayda Cattia Cjuno Cordova

DNI: 46699921

DATOS DE LA ACTIVIDAD INMEDIATA ( AII )

"LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO EN LA I.E RAMIRO

Nombre de la AII : PRIALE PRIALE DEL DISTRITO DE CHALLABAMBA,
PROVINCIA DE PAUCARTAMBO, DEPARTAMENTO
DE CUSCO"
N° de Convenio de la Actividad: 08-0022-AII-14

Ubicación de la AII:
Departamento: CUSCO
Provincia: PAUCARTAMBO
Distrito: CHALLABAMBA
CC.´PP: CHALLABAMBA
Dirección y ubicación: Plaza de Armas S/N - Huancaerani

Coordenadas UTM X m (E): 8537337

Y m (S): 212948

DATOS DEL EQUIPO TECNICO DE EJECUCIÓN DE LA AII

Responsable Técnico (RT): DIEGO GARCIA QUISPE
CIP ó CAP 179656

Inspector de la Actividad (IA): MIGUEL ANGEL OLIVERA HURTADO DE MENDOZA

CIP ó CAP 72557
Plazo de ejecución, según Ficha Técnica Priorizada.
Plazo de ejecución, según Ficha Técnica Priorizada. 27 días útiles

Presupuesto de la AII, según Ficha Técnica Priorizada.

Por MONC
M.O.N.C. S/.: 41,792.02
OTROS S/.: 56,633.34
COSTO TOTAL DE LA AII S/. 98,425.36

Según aportante
Aporte del Programa S/. 98,425.36
Aporte del Organismo Proponente S/. -

Total presupuestos S/. 98,425.36

Según Costo Directo o Indirecto

Costo Directo S/. 77,218.08
Costo Indirecto S/. 21,207.28
98,425.36

se podría incluir modificación de plazos y/o modificaciones de presupuestos

FECHAS DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
ENTREGA DE TERRENO /11/2021
INICIO DE AII 11/9/2021
FECHA DE TERMINO PROGRAMADO 12/16/2021

INFORMES MENSUALES
NUMERO DE INFORME MENSUAL 01
MES DEL INFORME NOVIEMBRE
FECHA DE EMISION DEL INFORME 12/1/2021
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 01
NOVIEMBRE
Unidad Zonal : UNIDAD ZONAL 19 L
N° de Convenio: 08-0022-AII-14
Nombre de la Actividad: "LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO EN LA I.E RAMIRO PRIALE PRIALE DEL DISTRITO DE CHALLABAMBA, PROVINCIA DE PAUCARTAMBO,
DEPARTAMENTO DE CUSCO"
Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHALLABAMBA
Respresentante Legal: Sorayda Cattia Cjuno Cordova
Responsable Técnico: DIEGO GARCIA QUISPE
Inspector de la Actividad: MIGUEL ANGEL OLIVERA HURTADO DE MENDOZA

Fecha : 12/1/2021

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: CUSCO Provincia : PAUCARTAMBO

Distrito : CHALLABAMBA CCPP : CHALLABAMBA

Dirección y/o Ubicación : Plaza de Armas S/N - Huancaerani

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA PRIORIZADA (S/.) : 98,425.36

M.O.N.C. S/.: 41,792.02

OTROS S/.: 56,633.34

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica priorizada, indicar el nuevo presupuesto
COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) :

APORTE DEL PROGRAMA S/.:

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.:

(Incluye Modificaciones)

OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona de Fecha de Inicio de
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
Intervencion la Actividad
/11/2021 09-11-21 16-12-21

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles) 27
Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) fecha
N°

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) fecha
N°

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles) 27

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/ 77,218.08

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
Nov-21 60,376.86 78.19% 60,376.86 78.19% #VALUE!
Dec-21

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos establecidos en la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 01
NOVIEMBRE
1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.
Total de MONC S/ 41,792.02

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1) 0.00 0.00% 33,835.73 80.96% 33,835.73 80.96% 43,542.66 19.04%

EJECUTADO (2) 0.00 0.00% 31,200.00 74.66% 31,200.00 74.66% 10,592.02 25.34%

VARIACION(1-2) 0.00 0.00% 2,635.73 6.31% 2,635.73 6.31%

1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica priorizada (*)

Ampliación de Plazo (*)

Paralizaciones (*)

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad

Otros (**)

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).

(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Semana Numero de Numero de
Diferencia (Tareados Vs
Semana del participantes participantes
Programados)
mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles

1 8-Nov 12-Nov 4 39 26 -13

2 15-Nov 19-Nov 5 39 39 0

3 22-Nov 26-Nov 5 39 39 0

4 29-Nov 3-Dec 5 39 39 0

5 6-Dec 10-Dec 5 39 39 0

6 13-Dec 16-Dec 4 39 39 0

Total de Participantes promedio del mes 39 36.8333333333

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: De ser el caso, debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los partcipantes durante el presente periodo
reportado.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 01
NOVIEMBRE
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 01
NOVIEMBRE

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando .

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

1 45

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 05)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- QUINCENAL/FINAL (OE-06)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-07)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

49
 FORMATO OE - 07
VALORIZACION DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 01
Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar
Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

01 TRABAJOS PROVISIONALES

01.01 CASETA DE ALMACÉN Y GUARDIANÍA C/TRIPLAY Y PARANTES DE MADERA TORNILLO (APROX. 12M2) + CALAMINA m2 2.00 - 400.00 400.00 800.00 - - - - 0.50 - 200.00 200.00 0.50 - 200.00 200.00 1.50 - 600.00 600.00

01.02 CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M (SOPORTE DE MADERA) und 1.00 155.99 1,731.16 1,887.15 1,887.15 - - - - 1.00 155.99 1,731.16 1,887.15 1.00 155.99 1,731.16 1,887.15 - - - -

01.03 SEÑALIZACION TEMPORAL DE SEGURIDAD und 2.00 - 150.00 150.00 300.00 - - - - 0.53 - 78.90 78.90 0.53 - 78.90 78.90 1.47 - 221.10 221.10

02 SALUD Y LIMPIEZA - - - - - - - - - - -

02.01 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE mes 2.00 39.00 40.00 79.00 158.00 - - - - 0.50 19.50 20.00 39.50 0.50 19.50 20.00 39.50 1.50 58.50 60.00 118.50

02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE BAÑOS mes 2.00 4.88 65.00 69.88 139.76 - - - - 0.50 2.44 32.50 34.94 0.50 2.44 32.50 34.94 1.50 7.32 97.50 104.82

02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 42.00 13.00 0.03 13.03 547.26 - - - - 9.00 117.00 0.27 117.27 9.00 117.00 0.27 117.27 33.00 429.00 0.99 429.99

02.04 DESINFECCION DE PERSONAL día 2.00 - 200.00 200.00 400.00 - - - - 0.50 - 100.00 100.00 0.50 - 100.00 100.00 1.50 - 300.00 300.00

03 CENTRO EDUCATIVO

03.01 TRABAJOS PRELIMINARES 37,380.00 1.42 - 1.42 53,079.60 - - - - 18,000.00 25,560.00 - 25,560.00 18,000.00 25,560.00 - 25,560.00 19,380.00 27,519.60 - 27,519.60

03.01.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN m2 5,340.00 0.14 - 0.14 747.60 - - - - -

03.01.02 EXCAVACIÓN MANUAL DE TERRENO SEMIROCOSO m3 - - - - - - - - - - -

03.01.03 LIMPIEZA Y RASQUETEO DE MUROS A PINTAR ( EXTERIORES E INTERIORES) m2 2.16 27.86 - 27.86 60.18 - - - - - - - - - - - - 2.16 60.18 - 60.18

03.01.04 RASQUETEO Y LIJADO EN CARPINTERÍA DE MADERA PARA REPINTAR m2 160.20 30.47 - 30.47 4,881.29 - - - - 80.00 2,437.60 - 2,437.60 80.00 2,437.60 - 2,437.60 80.20 2,443.69 - 2,443.69

03.01.05 RASQUETEO Y LIJADO EN CARPINTERÍA METÁLICA PARA REPINTAR m2 2.16 19.50 76.50 96.00 207.36 - - - - - - - - - - - - 2.16 42.12 165.24 207.36

03.01.06 LIMPIEZA Y DESMANCHE DE PISOS m2 2,314.00 1.42 2.96 4.38 10,135.32 - - - - 1,000.00 1,420.00 2,960.00 4,380.00 1,000.00 1,420.00 2,960.00 4,380.00 1,314.00 1,865.88 3,889.44 5,755.32

03.01.07 LIMPIEZA DE CANALETAS DE AGUAS PLUVIALES m 68.40 39.00 - 39.00 2,667.60 - - - - - - - - - - - - 68.40 2,667.60 - 2,667.60

03.01.08 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m

03.02 DEMOLICIONES 2.16 39.00 - 39.00 84.24 - - - - - - - - 2.16 84.24 - 84.24

03.02.01 DEMOLICION DE VEREDAS DE 0.15 M. m2 60.00 0.98 - 0.98 58.80 - - - - - - - - - - - - 60.00 58.80 - 58.80

03.02.02 REMOCION DE ZOCALO EN FACHADA (ENCHAPE) m2 162.36 39.00 - 39.00 6,332.04 - - - - 80.00 3,120.00 - 3,120.00 80.00 3,120.00 - 3,120.00 82.36 3,212.04 - 3,212.04

03.03 AULAS 162.36 12.54 25.71 38.25 6,210.27 - - - - 80.00 1,003.20 2,056.80 3,060.00 80.00 1,003.20 2,056.80 3,060.00 82.36 1,032.79 2,117.48 3,150.27

03.03.01 RESANE DE MUROS m2 68.40 39.00 - 39.00 2,667.60 - - - - - - - - - - - - 68.40 2,667.60 - 2,667.60

03.03.02 PINTURA LÁTEX DOS MANOS EN MUROS m2 20.00 13.00 - 13.00 260.00 - - - - - - - - - - - - 20.00 260.00 - 260.00

03.03.03 PINTURA EN CARPINTERIA DE MADERA (PUERTAS, PANELES, ETC) m2

03.03.04 PINTURA CON ESMALTE EN ESTRUCTURAS METALICAS INC. ANTICORROSIVO m2 68.40 14.63 - 14.63 1,000.69 - - - - - - - - - - - - 68.40 1,000.69 - 1,000.69

03.03.05 VIDRIO DOBLE SUMINISTRO Y COLOCACIÓN p2

03.03.06 SALIDA INTERRUPTOR DOBLE pto 60.00 1.95 83.38 85.33 5,119.80 - - - - - - - - - - - - 60.00 117.00 5,002.80 5,119.80

03.03.07 SALIDA P/TOMACORRIENTE BIPOLAR DOBLE TUB. SEL CABLE TW Nº 12 EN PARED CAJA LIVIANA pto 60.00 0.26 0.03 0.29 17.40 - - - - - - - - - - - - 60.00 15.60 1.80 17.40

03.03.08 ARTEFACTO FLUORESCENTE TIPO JOSFEL 2X40W INCLUYE COLOCACIÓN und

03.04 VEREDAS 1.00 - 5,863.00 5,863.00 5,863.00 - - - - 1.00 - 5,863.00 5,863.00 1.00 - 5,863.00 5,863.00 - - - -

03.04.01 EXCAVACIÓN MANUAL DE TERRENO SUELTO m3 1.00 - 10,503.50 10,503.50 10,503.50 - - - - 1.00 - 10,503.50 10,503.50 1.00 - 10,503.50 10,503.50 - - - -

03.04.02 NIVELACIÓN Y APISONADO PARA FALSO PISO Y VEREDAS m2 1.00 - 2,995.00 2,995.00 2,995.00 - - - - 1.00 - 2,995.00 2,995.00 1.00 - 2,995.00 2,995.00 - - - -

03.04.03 BASE PARA VEREDAS m2 0.00 0.00 0.00

03.04.04 ENCOFRADO Y DESENCOFRADO m2

03.04.05 CONCRETO F'C= 175 KG/CM2 MANUAL m3 COSTO DIRECTO TOTAL S/ 117,123.46 0.00 0.00 0.00 33,835.73 26,541.13 60,376.86 33,835.73 26,541.13 60,376.86 43,542.66 12,456.35 55,999.00

03.04.06 CURADO DE CONCRETO m2 COSTO INDIRECTO TOTAL S/ 21,207.28 0.00 10,932.30 10,932.30 -

03.05 LOSA DEPORTIVA COSTO TOTAL S/ 138,330.74 0.00 71,309.16 71,309.16 67,021.58
03.05.01 ELIMINACION DE JUNTAS DE CONTRACCION DETERIORADAS m
03.05.02 JUNTA CON ASFALTO E= 1" m % AVANCE FÍSICO EJECUTADO 0.00% 51.55% 51.55% 47.81%
03.05.03 DEMARCACION DE LOSA DEPORTIVA PINTURA DE TRAFICO m
03.06 SERVICIOS HIGIENICOS % AVANCE FÍSICO PROGRAMADO 0.00% 100.00% 100.00% 0.00%
03.06.01 PINTURA LÁTEX DOS MANOS EN MUROS m2
03.06.02 SALIDA INTERRUPTOR DOBLE pto
03.06.03 ARTEFACTO FLUORESCENTE CIRCULAR DE 32W INCLUYE COLOCACIÓN und
03.07 CERCO PERIMETRICO
03.07.01 LIMPIEZA Y RASQUETEO DE MUROS A PINTAR ( EXTERIORES E INTERIORES) m2     Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:     50
 Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar
Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
    Firma y Sello del Responsable
MONC OTROS Técnico M.O.N.C. OTROS     Firma y SelloOTROS
M.O.N.C del Inspector de Actividad. M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS
03.07.02 PINTURA ESMALTE DOS MANOS EN MUROS Y COLUMNAS m2 __________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
03.08 MANTENIMIENTO DE AREAS VERDES
Nombre:       Nombre:      
03.08.01 DESHIERVO Y ACONDICIONAMIENTO DE AREAS VERDES m2 Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    
04 LIMPIEZA DEL ENTORNO DEL COLEGIO
04.01 CALLES Y VEREDAS
04.01.01 LIMPIEZA DE CALLES Y AVENIDAS m2
05 ACARREO

50
 12
1
1

1.29
1.29
2
27

12067.5
145
1389.42
144
48
1099
190
109.6

28.2
40

40
1389.42
144
48
116.25
6
6
4

5.64
28.2
28.2
5.5
4.23
33.75

660
660
365.84

228
2
4

588
588

200
1918.23

10.5
40
145
41

145
12067

1
1
1
 FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL

Nombre de la Actividad : "LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO EN LA I.E RAMIRO PRIALE PRIALE

N° de Convenio 08-0022-AII-14

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHALLABAMBA

Nombre del Responsable Legal: Sorayda Cattia Cjuno Cordova
Nombre del Responsable Técncio: DIEGO GARCIA QUISPE

Fecha de Inicio de la Actividad: 11/9/2021

Fecha de Termino de la Actividad: 12/16/2021

Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)

1 NOVIEMBRE 519 31,200.00

2 CORRESPONDIENTE AL MES DE NOVIEMBRE 2021 525 20,475.00

Monto Total S/ 51,675.00

Son: Treinta y un mil doscientos con 00/100 Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

64
 FORMATO Nº OE-09

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)

Nombre de la Actividad:
Número de Convenio:
Organismo Ejecutor :
Nombre del Responsable Tecnico:
Nombre del Inspector de la Actividad:
Mes de ejecución:
"LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO EN LA I.E RAMIRO PRIALE PRIALE DEL DISTRITO DE CHALLABAMBA, PROVINCIA DE PAUCARTAM
08-0022-AII-14
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHALLABAMBA
DIEGO GARCIA QUISPE
MIGUEL ANGEL OLIVERA HURTADO DE MENDOZA
NOVIEMBRE

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO

CEMENTO PORTLAND TIPO I bolsa 25.00 22.00 3.00

HORMIGON m3 7.00 6.00 1.00

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Priorizada adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59