MAKALAH KASUS UTD PMI KOTA SURABAYA

“DISKREPANSI GOLONGAN DARAH”

Pembimbing :
dr. Sasi Widuri, M. Biomed

Untuk memenuhi tugas

PKL II (Praktik Klinik Lapangan II) di UTD PMI Kota Surabaya

Oleh:
Arifatul Rafifa Anantavia Putri (P17440203049)
Dewi Safitri Yufen (P17440203066)

D-III TEKNOLOGI BANK DARAH

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
POLITENIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

2022
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,
puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan
rahmat, hidayah, dan inayah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan
pendahuluan praktik kerja lapangan.
Dalam rangka memenuhi tugas Praktek Klinik Lapangan II (PKL II) maka
karya tulis ini dibuat dengan judul “DISKREPANSI GOLONGAN DARAH”
Harapan kami adalah semoga makalah ini dapat membantu menambah
pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, sehingga kami dapat
memperbaiki bentuk maupun isi makalah ini agar kedepannya dapat menciptakan
makalah yang lebih baik.
Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa terdapat kekurangan dalam
penyusunan laporan pendahuluan ini. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan
pembaca dapat memaklumi kesalahan dalam penyusunan dan keterbatasan dalam
laporan ini.
Akhir kata, penyusun berharap agar laporan ini dapat memberikan manfaat
dan menginspirasi pembaca, serta dapat dijadikan acuan.

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................1
1.3 Tujuan...................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pemeriksaan Golongan Darah..............................................................3
2.2 Diskrepansi Golongan Darah................................................................6
2.3 Kasus ....................................................................................................7
2.4 Penyelesaian ........................................................................................9
2.5 Hasil Konfirmasi Golongan Darah.......................................................10
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan...........................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................13

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Darah adalah komponen yang paling penting dalam tubuh. Darah
berperan dalam mengangkut oksigen dan hasil metabolisme ke jaringan
tubuh, berfungsi sebagai pertahanan tubuhm sebagai pengatur suhu tubuh
serta pengatur keseimbangan zat dan pH, dan juga sebagai mekanisme
hemostasis. Sebanyak 50 – 60% darah teridiri atas cairan darah yang
disebut plasma, sedangkan sisanya unsur – unsur padat berupa sel – sel
darah.).
Sistem golongan darah ABO ditentukan oleh ada atau tidak adanya
antigen (Ag) A dan antigen B yang terekspresikan pada sel darah merah
serta ada tidaknya antibodi (Ab) A dan B dalam serum atau plasma. Sistem
golongan darah yang umum diketahui adala system golongn darah ABO
dan Rhesus. Pemeriksaan golongan darah dapat dilakukan dengan metode
slide, tabung, gel, dan microplate. Untuk memastikan ketepatan penentuan
golongan darah seseorang maka dilakukan pemeriksaan konfirmasi
golongan darah dimana cell grouping (Antigen) dan serum grouping
(Antibodi) diperiksa.
Namun dalam pemeriksaan konfirmasi golongan darah terdapat
juga kasus dimana terjadi ketidakcocokan antara cell grouping dan serum
grouping yang diperiksa, kasus ini disebut diskrepansi golongan darah.
Kasus tersebut juga pernah penulis temui disaat menjalankan Praktek
Klinik Lapangan II (PKL II) di UTD PMI Kota Surabaya.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasaran latar belakang di atas dapat dirumuskan permasalahan
yaitu: Bagaimana gambaran terjadinya kasus diskrepansi golongan darah
dan tidak lanjut mengenai kasus tersebut di UTD PMI Kota Surabaya?

1
1.3 Tujuan
Untuk mengetahui gambaran terjadinya kasus diskrepansi golongan
darah dan tindak lanjut yang dilakukan mengenai kasus tersebut di UTD
PMI Kota Surabaya.

1.4 Manfaat
Dengan penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi
mengenai diskrepansi golongan darah dan tindak lanjut yang dilakukan
mengenai kasus tersebut di UTD PMI Kota Surabaya.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pemeriksaan Golongan Darah

Golongan darah adalah ilmu pengklasifikasian darah dari suatu
kelompok berdasarkan ada atau tidak adanya zat antigen warisan pada
permukaan membran sel darah merah. Hal ini disebabkan karena adanya
perbedaan jenis karbohidrat dan protein pada permukaan membran sel
darah merah tersebut. Sistem golongan darah ABO ditentukan oleh ada
atau tidak adanya antigen (Ag) A dan antigen B yang terekspresikan pada
sel darah merah serta ada tidaknya antibodi (Ab) A dan B dalam serum
atau plasma.
Sistem golongan darah ABO terdiri atas 4 macam, yaitu golongan
darah A, B, AB dan O. Dalam sistem penggolongan darah, terdapat pula
sistem penggolongan darah rhesus (faktor Rh), yaitu penggolongan darah
yang hasilnya positif atau negatif setelah mengetahui penggolongan darah
A, B, AB, O (Maharani & Noviar, 2018).
Dalam Alur Pelayanan Transfusi Darah, pemeriksaan golongan
darah donor dilakukan sebanyak 3 kali saat seleksi donor bersamaan
dengan pemeriksaan kadar hemoglobin. Namun demikian, pengujian
golongan darah saat seleksi donor perlu dikonfirmasi kembali melalui
pengujian golongan darah serta uji saring antibodi menggunakan sampel
yang diambil setelah pengambilan darah, metoda dengan tingkat akurasi
yang lebih tinggi dan didalam laboratorium, sehingga hasil pengujian
golongan darah serta antibodi golongan darah dapat lebih dipercaya. Dan
yang terakir di Laboratorium Uji Silang Serasi, untuk mengetahui
kecocokan golongan darah donor dan pasien dilaukan pemeriksaan
golongan darah lagi sehingga darah yang diberikan benar-benar aman
untuk pasien.
Pemeriksaan golongan darah ABO dilakukan untuk menentukan
jenis golongan darah pada manusia. Penentuan golongan darah ABO dapat
diperiksa dengan metode slide, tabung, gel, dan microplate. Metode

3
slide merupakan salah satu metode yag sederhana, cepat dan mudah
untuk pemeriksaan golongan darah (Chandra, 2008). Pemeriksaan
golongan darah untuk mendeteksi keberadaan antigen di permukaan
membran sel darah merah dengan cara mereaksikan darah manusia dengan
anti-sera A dan antisera B (Yuniar et al, 2014). Metode ini dapat
digunakan sebagai penentu golongan darah awal apabila pemeriksaan
dilakukan di lapangan atau di luar ruangan.
Teknik pemeriksaan golongan darah ABO metode tabung
dibedakan menjadi Cell Grouping dan Serum Grouping. Cell Grouping
bertujuan untuk menentukan antigen A atau B pada permukaan eritrosit,
sedangkan Serum Grouping bertujuan untuk menentukan antibodi A atau
B pada plasma atau serum. (Maharani dan Noviar, 2018).
Gel test merupakan salah satu metode yang yang dapat digunakan
untuk analisis golongan darah ABO. Dalam gel card terdapat Material gel
berupa “Sephadex”. Gel ini yang akan berfungsi sebagai filter (menjerap
sel-sel yang beraglutiasi (ukurannya besar)).
Dengan kemajuan teknologi, metode Microplate telah
dikembangkan menjadi peralatan dengan system otomatik sehingga
pemeriksaan golongan darah dapat dilakukan dengan cepat dan lebih
sensitif Salah satu metode Microplate dengan sistem otomatik adalah
peralatan Qwalys 3. Pemeriksaan konfirmasi golongan darah di UTD PMI
Kota Surabaya menggunakan alat Qwalys 3 menggunakan metode EMT
(Erythrocytes Magnetised Technology). Berikut gambaran hasil
pemeriksaan konfirmasi golongan darah menggunakan alat Qwalys 3.
Golongan Cell Typing Rhesus Control Serum Typing
Darah Anti-A Anti-B Anti-D Ctrl Sel A Sel B
A+ + - + - - +
B+ - + + - + -
O+ - - + - + +
AB + + + + - - -
A- + - - - - +
B- - + - - + -

4
 O- - - - - + +
AB - + + - - - -
Peralatan Qwalys 3 didasarkan pada magnetisasi sel darah merah.
Metode hemaglutinasi digunakan dan dikombinasikan dengan medan
magnet. Sampel darah merah tersuspensi pada larutan Magnelys dan
kemudian Bromelyn sehingga sel darah merah menjadi sel darah merah
suspensi 1%. Kedua reagen ini berfungsi untuk memagnetisasi sel darah
merah dan menurunkan ion negatif pada permukaan sel darah merah
sehingga memungkinkan terjadinya aglutinasi yang lebih kuat. Pada
peralatan Qwalys 3 menggunakan Shaker dengan gaya magnetik
menariksel darah merah yang telah beraglutinasi ke dasar sumur
Microplate. Shaker ini menggantikan fungsi dari sentrifuge. (Diagast,20)
Alur Pemeriksaan Konfirmasi Golongan Darah di UTD PMI Kota
Surabaya:
1. Petugas Laboratorium Uji Saring Darah mrnggunakan APD
lengkap
2. Penerimaan sampel darah, petugas mencocokkan barcode pada
tabung, tutup sampel. Dan FPD (Formulir Pengantar Darah dan
Sampel). 2 tabung tutup ungu 3cc untuk pemeriksaan IMLTD dan
serologi golongan darah, ditambah dengan 1 tabung tutup ungu 6
cc jika ada pemeriksaan NAT.
3. Sentrifugasi sampel dengan kecepatan 3.300 rpm selama 2 menit.
4. Siapkan lembar kerja, tempel barcode pada tutup sampel pada
lembar kerja, dan susun tabung pada rak khusus alat Qwalys 3.
5. Melakukan pemeriksaan konfirmasi golongan darah sesuai
prosedur yang ada
6. Input data pemeriksaan konfirmasi golongan darah pada SIM
Pelayanan Darah dengan cara melakukan scanning barcode pada
lembar kerja.
7. Jika lampu pada rak sudah berubah hijau, ambil sampel, tutup
kembali sampel dan letakkan berurutan sesuai barcode pada lembar
kerja.

5
 8. Lihat hasil pemeriksaan konfirmasi golongan darah pada alat,
apakah sudah sesuai, jika sudah sesuai cetak hasil pemeriksaan.
9. Tulis hasil pemeriksaan di lembar kerja dan bandingkan dengan
data master.

2.2 Diskrepansi Golongan Darah

Diskrepansi adalah perbedaan atau ketidaksesuaian periksaan
golongan darah antara forward grouping (cell typing) dan reverse grouping
(serum typing/back typing). Penggolongan sel merupakan pemeriksaan
golongan darah untuk mendeteksi keberadaan antigen di permukaan
membran sel darah merah dengan cara mereaksikan sel darah merah
tersebut dengan antisera anti-A dan anti-B, sedangkan penggolongan
serum merupakan pemeriksaan golongan darah untuk mendeteksi antibodi
di serum atau plasma yang direaksikan dengan suspensi sel darah merah
golongan A, B dan O dari individu yang sehat dan telah diketahui jenis
golongan darahnya (sebagai pembanding negatif) serta autokontrol dengan
menggunakan sel darah merahnya.
Kejadian diskrepansi berdasarkan telitian oleh Bashawri et al4
ditemukan 1 dari 517 sampai 1 dari 3400 sampel yang diskrepansi.
Telitian yang sama dilakukan oleh Chiaroni. et al5 di 35 Rumah Sakit di
Prancis ditemukan 118 kejadian diskrepansi dari 407.769 pemeriksaan.
Kejadian perbedaan sistem golongan darah ABO 1 dari 3400, sebagian
besar disebabkan oleh kesalahan teknis termasuk kesalahan administrasi
dan identifikasi sampel.
Berdasarkan penyebabnya, maka diskrepansi dapat dibagi menjadi
empat golongan, yaitu:
1. Diskrepansi kelompok I merupakan ketidaksesuaian yang terjadi
pada penggolongan serum, karena antibodi yang lemah atau hilang.
Kondisi ini dapat ditemukan di bayi baru lahir, orang tua,
penderita: leukemia, mereka yang menggunakan obat penekan
kekebalan, pengidap congenital agammaglobulinemia dan yang
pascacangkok sumsum tulang. Tipe diskrepansi ini merupakan

6
 yang paling sering terjadi. Adapun cara yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah ini antara lain: meminimalisir terjadinya
kesalahan teknis, meningkatkan reaksi dalam serum grouping,
inkubasi serum dengan sel reagen pada suhu kamar selama 15 – 30
menit. (Saiemaldahr, 2010)
2. Diskrepansi kelompok II merupakan ketidaksesuaian yang terjadi
pada penggolongan serum, diketahui karena antigennya yang
lemah atau hilang. Hal tersebut terjadi di pengidap Hodgkin’s
disease, penyakit yang menetap seperti: leukemia, atau Ca
pancreas.
3. Diskrepansi kelompok III merupakan ketidaksesuaian yang terjadi
pada penggolongan sel dan serum karena abnormalitas protein atau
plasma, sehingga terbentuk reaksi antigen yang tidak diharapkan.
Reaksi ini dapat mengakibatkan terbentuk rouleaux. Diskrepansi
ini terjadi di mieloma multipel, yaitu peningkatan jumlah
fibrinogen, plasma ekspanders (dextran). Penyakit lain yang juga
dapat menyebabkan diskrepansi ini ialah Waldenstrom
makroglobulinemia, diskrasia plasma dan lain-lain. Untuk
mengatasi masalah seperti ini, dapat dilakukan dengan mencuci sel
darah merah dengan saline atau menambahkan satu atau dua tetes
saline ke dalam tabung dalam kasus pembentukan rouleaux.
(Saiemaldahr, 2010)
4. Diskrepansi kelompok IV merupakan ketidaksesuaian yang terjadi
pada penggolongan sel dan serum, karena ada masalah di antibodi,
hal tersebut biasa terjadi di autoantibodi reaksi dingin. Yaitu
eritrosit diselubungi oleh antibodi, sehingga akan teraglutinasi
secara langsung, atau terjadi isoaglutinasi yang tidak diharapkan
dan lain-lain.

2.3 Kasus
Kasus yang kami ambil yaitu salah satu sampel di laboratorium Uji Saring
Darah di PMI Kota Surabaya :

7
 Pada tanggal 28 Mei 2022, dimana sampel dengan nomor barcode
22051883 tersebut dimiliki oleh donor Wanita berusia 41 tahun yang telah
menjadi donor rutin di UTD PMI Kota Surabaya. Diketahui bahwa sampel
tersebut adalah donor yang ke 32 dengan golongan darah B Rh positif.
Namun pada pemeriksaan konfirmasi golongan darah tersebut terjadi
diskrepansi golongan darah. Pemeriksaan dilakukan menggunakan
metode microplate otomatis dengan teknologi EMT (Erythrocytes
Magnetised Technology). Terjadinya diskrepansi golongan darah karena
tidak adanya reaksi aglutinasi pada sel A.

Anti-A Anti-B Anti-D Ctrl Cell A1 Cell B

- 4+ 4+ - - -

Jika dilihat dari gambar diatas hasil pemeriksaannya adalah terdapat

Antigen B dan Antigen D pada cell typing namun tidak ada Antibodi A
yang terdeteksi pada serum typing. Kasus ini termasuk dalam jenis
Diskrepansi Group I

Sehingga mesin tidak bisa menentukan golongan darah pada sampel

tersebut. Dan diperlukan tindak lanjut dengan pemeriksaan ulang.

8
 Pemeriksaan ulang dilakukan di Lab. Rujukan dan Litbang dengan metode
tabung. Karena pada kasus diatas yang perlu diperiksa ulang adalah serum
groupingnya maka yang dikirim ke bagian rujukan hanya komponen
plasmanya saja, bisa TC atau LP dan untuk PRC-nya sementara akan
disimpan di Blood Bank.
Pemeriksaan golongan darah metode tabung:
1. Persiapan alat: rak tabung dan tabung reaksi, pipet, sentrifuge
2. Persiapan bahan: sampel plasma (karena yang akan diperiksa hanya
serum typing saja, sampel bisa berupa TC atau LP), Sel A 5%, Sel B
5%, Sel O 5%
3. Siapkan 3 tabung beri identitas Sel A, Sel B, Sel O
4. Teteskan masing-masing 2 tetes serum ke dalam tabung
5. Tambahkan 1 tetes Sel A5% pada tabung Sel A
6. Tambahkan 1 tetes Sel B5% pada tabung Sel B
7. Tambahkan 1 tetes Sel O5% pada tabung Sel O
8. Homogenkan, sentrifugasi tabung dengan kecepatan 3000 rpm
selama 15 detik
9. Baca hasil, jika sudah sesuai maka pemeriksaan ulang telah selesai.
Namun jika belum terlihat adanya aglutinasi yang sesuai maka
inkubasi tabung pada suhu ruang selama 15-30 menit, lalu
sentrifugasi dan baca hasilnya.

2.4 Penyelesaian
Tindak lanjut yang dilakukan saat menemukan kasus seperti ini adalah:
1. Petugas di lab Uji Saring Darah tetap menulis hasil pemeriksaan
yang ada pada lembar kerja dengan memberi penanda stabilo
berwarna hijau.
2. Petugas tersebut menulis hasil pemeriksaan tersebut pada Formulir
Keterangan Konfirmasi Golongan Darah.
3. Petugas mengirim formulir tersebut ke Laboratorium Pengolahan
darah.

9
 4. Petugas Lab. Pengolahan Darah akan mencari kantong darah dan
semua komponennya yang sesuai dengan identitas pada Formulir
Keterangan Konfirmasi Golongan Darah.
5. Karena yang akan dikonfirmasi golongan darah hanya serum
grouping, maka yang dikirim ke bagian rujukan hanya komponen
plasmanya saja, bisa TC atau LP dan untuk PRC-nya sementara akan
disimpan di Blood Bank.
6. Kemudian petugas Pengolahan Darah akan mengirim kantong darah
beserta Formulir Permintaan Konfirmasi Golongan Darah Ke Bagian
Rujukan.
7. Petugas Lab. Rujukan dan Litbang akan melakukan pemeriksaan
ulang golongan darah menggunakan metode tabung.
8. Diskrepansi Group I ini dapat diatasi dengan meminimalisir
kesalahan teknis, meningkatkan reaksi dalam serum grouping, dan
inkubasi serum dengan sel reagen pada suhu kamar selama 15 menit
hingga 1 jam.
9. Setelah didapatkan hasil yang sesuai maka petugas akan melakukan
dokumentasi atas kasus tersebut.
10. Petugas juga akan menulis hasil pemeriksaan tersebut di “Formulir
Keterangan Konfirmasi Golongan Darah Ke Bagian Rujukan” yang
diterima sebelumnya dan mengirimnya ke Lab. Pengolahan Darah
beserta dengan kantong darahnya.
11. Setelah menerima hasil konfirmasi, petugas Lab. Pengolahan Darah
bisa melakukan droping atas semua komponen yang telah diperiksa
hingga pelulusan produk.

2.5 Hasil Konfirmasi Golongan Darah

Rujukan meriksa kembali sampel dari kantong dengan nomor barcode
yang sama menggunakan metode tabung agar hasilnya lebih jelas. Jika
hasil aglutinasi lemah maka pembacaan hasil dilakukan secara
mikroskopis. Berikut adalah hasip pemeriksaan ulang golongan darah
menggunakan metode tabung

10
Metode EMT
Anti-A Anti-B Anti-D Ctrl Cell A1 Cell B
- 4+ 4+ - - -

Metode Tabung
Cell A Cell B Cell O
2+ - -

Setelah dilakukan pemeriksaan konfirmasi golongan darah metode

tabung hasil pemeriksaan golongan darah dari sampel tersebut sesuai yaitu
golongan darah B Rh positif, telah sesuai antara cell typing dan serum
typingnya. Kemudian kantong darah beserta hasil pemeriksaan dikirimkan
ke Lab. Pengolahan Darah agar darah bisa di droping. Kasus diskrepansi
diatas bisa disebabkan oleh: Titer antibody dari sampel yang diperiksa
lemah, Kesalahan teknis seperti kesalahan penandaan tabung sampel,
reagen yang tercemar, sentrifugasi berlebihan atau kurang sentrifugasi,
suhu inkubasi tidak tepat serta kesalahan penafsiran atau pencatatan.
Namun, untuk penyebab pasti dari kasus diskrepansi tersbut, penulis tidak
melakukan penelitian lanjut tentang hal tersebut.

11
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Sistem golongan darah ABO ditentukan ada atau tidak adanya
antigen (Ag) A dan antigen B yang terekspresikan pada sel darah merah
serta ada tidaknya antibodi (Ab) A dan antibodi B dalam serum atau
plasma. Pemeriksaan golongan darah dapat dilakukan dengan beberapa
metode berdasarkan peralatan yang digunakan, yakni metode Slide,
Tabung, Gel dan Mikroplate. Salah satu metode Microplate dengan sistem
otomatik adalah peralatan Qwalys 3 dengan teknologi EMT (Erythrocytes
Magnetised Technology) yang cara kerjanya adalah menarik RBC (Red
Blood Cell) dengan gaya magnetic dan pengerjaannya yang full otomatis
Diskrepansi adalah perbedaan atau ketidaksesuaian periksaan
golongan darah antara forward grouping (cell typing) dan reverse grouping
(serum typing/back typing). Pada pemeriksaan konfirmasi golongan darah
di UTD PMI Kota Surabaya terjadi kasus diskrepansi golongan darah
menggunakan metode microplate otomatis dengan teknologi EMT
(Erythrocytes Magnetised Technology). Terjadinya diskrepansi golongan
darah karena tidak adanya reaksi aglutinasi pada sel A. Untuk tindak
lanjutnya dilakukanlah pemeriksaan ulang menggunakan metode tabung di
Lab. Rujukan dan Litbang. Setelah diperiksa ulang, hasil menunjukkan
kecocokan antara cell typing dan serum typingnya adalah benar golongan
darah B Rh positif. Terjadi aglutinasi pada penambahan Sel A
menggunakan metode tabung meski reaksinya lemah yaitu 2+.
Pemeriksaan golongan darah dengan metode apapun baik secara
manual maupun otomatis harus dilakukan secara teliti untuk
meminimalisir kesalahan dalam penafsiran dan penentuan golongan darah.

12
 DAFTAR PUSTAKA
Darmawati, Sri. 2019. Penentuan golongan darah sistem ABO dengan serum dan
reagen anti-sera metode slide. Gaster. Vol 17(1), hal 78 – 79
https://jurnal.aiska-university.ac.id/index.php/gaster/article/view/330
Oktari, Anita dan Nida Daeninur Silvia. 2016. Pemeriksaan golongan darah
sistem ABO metode slide dengan reagen serum golongan darah A, B, O.
Jurnal Teknologi Laboratorium. Vol 5 No.2, hal 2
https://scholar.google.co.id/scholar_url?url=https://teknolabjournal.com/
index.php/Jtl/article/download/
78/57&hl=id&sa=X&ei=KN2qYueMLeOEywS36r7QBQ&scisig=AAGBf
m3gBquAEu__DXipTQ_usZ83Y4ejmg&oi=scholarr
http://repository.unimus.ac.id/441/2/11.%20BAB%20I%20PENDAHULUAN.pdf
Yusuf, Rahmi Novita, Arniat Christiani T, Nelva Yola. Analisis Pemeriksaan
Golongan Darah Donor Pada Metode Microplate Test. Jurnal Kesehatan
Saintika Meditory. Vol. 4(1), hal. 61-70.
Yuniar, Hilma, Rachmawati Muhiddin, Mansyur Arif. 2014. Perbedaan Golongan
Darah ABO Di Anemia Hemolitik Autoimun. Indonesian Journal Of
Clinical Pathology and Medical Laboratory. Vol. 20 (3), hal. 249-259.

13