AVE ISQUÊMICO

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Hipoperfusão Global
- Parada cardíaca: Choque cardiogênico/IC significativo/infarto
↓↓Débito Cardíaco → ↓↓PA
- Insuficiência respiratória aguda
↓↓O2 → Isquemia
- Estenose da a. carótida interna + ↓PA
Hipotensão por anti-hipertensivo
- Estado de choque (séptico, cardiogênico...)
- Cirurgia cardíaca
Trombos
- Grandes vasos (Carótida interna, cerebral média M1, vertebrais e basilar)
- Pequenos vasos (lentículo-estriadas, ramos pontinos,
Fatores de risco:
Modificáveis:
- HAS
- DM
- Hiperlipidemia
- Tabagismo
- Obesidade
Não-modificável:
- Idade avançada
- Histórico familiar
- Genética
Acúmulo de placa aterosclerótica (lipídica) no vaso
Acúmulo de plaquetas + rede de fibrina no trombo
Bloqueio de fluxo
Êmbolos Arteriais
- Placa da Carótica interna
- Placa do arco aórtico
Rompem pedaço da placa → Ocluem vaso (infarto tecidual)
Êmbolos Cardíacos
Trombos do Átrio Esquerdo
- FA (fibrilação) ou Flutter atrial
- Válvula mecânica
- Doença cardíaca reumática (válvulas)
- Endocardite infecciosa
Trombos do ventrículo esquerdo
- Aneurisma de ventrículo esquerdo (irregularidade forma trombo)
- Infarto anterior ou lateral
- IC com FE reduzida (30-35)
Êmbolos Paradoxais
Defeito Septal Atrial
- Forame oval patente
- Aneurisma septal atrial

Locais de fixação dos êmbolos

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Locais de fixação dos êmbolos
- A.Cerebral medial
- A.Cerebral posterior (segmentos menores)
- Segmentos menores: M2/M3; P./P2
○ Pensar em múltiplos segmentos

Vasculite
- Autoimune
- Infecciosa (Tuberculose, Varicela-zoster)
- Primária
Infecção dos vasos cerebrais → Inflamação → ↓Lúmen + ↑risco de trombos
Dissecção
- Trauma
- Causa Iatrogênica (vasos pequenos rompidos)
- Doenças do tecido conjuntivo (Síndrome de marfan, Síndrome e Erlen danlos
Túnica íntima é rompida → sangue se acumula entre íntima e média → ↓lúmen →
isquemia
Distúrbios de Coagulabilidade
- Fator X de Leiden
- ↓Proteína C/S
- ↓Antitrombina-3
- Mutações na protrombina
- Síndrome anti-fosfolipídeos
- Policitemia
- Trombocitopenia induzida por heparina

ACHADOS CLÍNICOS
Depende da região afetada pela vascularização da artéria
SÍNDROME DE ARTÉRIA CARÓTIDA ANTERIOR
SÍNDROME DE ARTÉRIA CARÓTIDA MÉDIA
S. A. POSTERIOR
S. A. VERTEBRAL
S. A. BASILAR

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DIAGNÓSTICOS
IMAGEM
Primeiro passo é uma tomografia computadorizada sem contraste o mais rápido possível
- Exclui AVE hemorrágicos
- Hiperdensidade da A. C. Média e Basilar
- Hipodensidade na região infartada
Segunda passo é TC Angiográfica (com contraste)
- Detecta defeito de preenchimento/artéria ocluída
Pode pedir Ressonância Magnética:
- DWI → Região hiperintensa no infarto
- ADC → Região hipointensa no infarto

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO OU TRANSTORÁCICO

- Presença de trombos atriais ou ventriculares
- Dilatação atrial (sinal de Fibrilação Atrial)
- Anormalidades na motilidade da parede (infarto da porção da parede)
- Fração de Ejeção <30-35%

ELETROCARDIOGRAMA

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ELETROCARDIOGRAMA
- Fibrilação Atrial
- Flutter Atrial
- Supra de ST
- Ondas Q

LABORATORIAIS
- Glicose:
○ Hipoglicemia (mimetizam derrame) → TPA
○ Hiperglicemia (mimetizam até certo ponto)
- Tempo de protrombina/INR/tempo de trombina parcial
○ INR > 1,2
- Hemograma
○ Anemia
○ Policitemia
○ Trombocitopenia
- Urina
○ Alta Creatinina
○ Sangue
- Enzimas Cardíacas
○ Troponinas
○ Creatina quinase miocárdica
○ Baixo TSH mas alto Ftu = Tireotoxicose → Fibrilação Atrial
- Estados de hipercoagulabilidade Ijovens)
○ ↓Fator X
○ ↓Proteínas C e S
○ ↓AT-III
○ APS
- Hemoglobina A1C → DM = placa aterosclerótica
- Painel Lipídico
○ ↑LDLs
○ ↓LDH
○ LpA
- Vasculite
○ Autoimune: ESR/CRP → ANCA/ANA
○ Infeccioso: Sífilis (VDRS/RPR), Tuberculose, Varicela-zoster (PCR)
○ Vasculite Primária do SNC

TRATAMENTO
1. Ativador de Plasminogênio Tecidual
Plasminogênio → [APT+ ] → Plasmina → Age no trombo
Indicações:
- Déficits Neurológicos (NIH > 4)
- Sem AVEh ou HSAe no TC
- Tempo do episódio
▪ <3h → APT
▪ 3-4,5h: s/ DM, Histórico, >18 anos, NIH<25, <1/3 ACM → APT
- Após 24 horas após APT: TC
2. Trombectomia Mecânica
Inserção de Cateter e retirar trombo ou stent p/ abrir vaso
- Neurodéficits
- Sem AVEh ou HSAe

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 - Sem AVEh ou HSAe
- 6-24 horas (após episódio
- Assegurar penumbra salvável:
▪ TC de perfusão ou RM de perfusão
- Oclusão de grande vaso (ACM, ACI, AB...)
3. Vias aéreas:
- Rebaixamento (ECG < 8)
- Intubação → Ventilação Mecânica
4. Controle da PA
- Pós-APT → <~185/110mmHg
- Sem APT → <220mmHg (sistólica)
➢ Nicardipina (infusão)
➢ Labetalol
➢ Hidralazina
5. Anticoagulação
- Cardioembolismo (FA, Flutter A, Aneurisma)
➢ Infusão de Heparina
➢ Apixaben, Rivoroxaben (problemas valvares)
➢ Varfarina
6. Forame Oval Latente
- Varfarina ou AAS
- Preenchimento Percutâneo
7. Revascularização Carotídea
- Estenose carotídea
▪ Derrame se estenose > 70%
- Endoateroectomia arterial: cortar placa fora
- Stent de artéria carotídea → agentes antiplaquetários
8. FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
a. HAS
b. DM
c. HIPERLIPIDEMIA
i. estatinas
d. TABAGISMO
e. OBESIDADE
f. ANTIPLAQUETÁRIOS
i. Aspirina
ii. Clopidogrel

COMPLICAÇÕES
Transformação Hemorrágica
- Parar APT
- Nível de fibrinogênio (<180)
○ Reverter APT: TxA, Crioprecipitado, transfusão de plaquetas
Angioedema
- Anti-histamínicos
- Esteroides Endovenoso
- Intubação (
Edema Cerebral (↑PIC)
- Infarto Grande de Hemisfério
○ Edema citotóxico
➢ Cirurgia: Hemicraniectomia
➢ Fármacos: hiper-salinos 3%, 23,4%, (Na+ 150-155) ou mannitol

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 ➢ Fármacos: hiper-salinos 3%, 23,4%, (Na+ 150-155) ou mannitol
Convulsões (próximo ao córtex)
- Convulsões focais
- Generalizadas
- Estado de epilepsia não convulsiva
➢ Drogas anti-epilépticas
➢ Sedativos: Propofol, valproato, fenitoína...
Pneumonia por aspiração
- Disfagia desenvolvida por falta de reflexo de deglutição
- Avaliação especial da fala e deglutição
- Sondagem nasoenteral/nasogástrico
- Infecção
➢ Antibióticos

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