COMPLICACIONES AGUDAS EN EL PACIENTE

Las potenciales complicaciones del paciente trasplantado en el postoperatorio inmediato sern las propias de todo enfermo sometido a ciruga mayor, que pueden verse agravadas por su situacin previa de uremia crnica. Tambin contribuirn la afectacin de los restantes rganos y aparatos, y la administracin de esteroides e inmunosupresores.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Constituyen las complicaciones agudas con mayor impacto en trminos de morbilidad y mortalidad en el paciente trasplantado. Se relacionan con: edad del paciente, situacin nutricional y urmica (p. ej., adecuacin de la dilisis pretrasplante) y presencia de diabetes mellitus; patologas infecciosas sobreaadidas (p. ej., infeccin por el virus de la hepatitis B o C); protocolo de inmunosupresin administrado (p. ej., administracin de globulinas antilinfocitarias, dosis acumuladas de esteroides, etc.); presencia de complicaciones quirrgicas (p. ej., hematoma, urinoma); necesidad de sondajes o cateterismos; grado de funcin renal; presencia de leucopenia y exposicin epidemiolgica a diversos agentes (p. ej., serologa CMV de donante y receptor; agentes nosocomiales, etc.). La caracterstica comn a la mayora de complicaciones infecciosas relevantes en el paciente trasplantado es la presencia de fiebre, que puede ser expresin de un cuadro banal o bien de un proceso de evolucin rpida que puede comprometer la vida del paciente. La presencia de un sndrome febril en el paciente trasplantado tiene, en la mayora de los casos, un origen infeccioso. Las complicaciones infecciosas en el paciente trasplantado siguen un calendario de aparicin bien definido, en el que se distinguen tres etapas consecutivas (tabla 32.1). La primera comprende el primer mes, en el que predominan las infecciones bacterianas, fundamentalmente las relacionadas con el
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COMPLICACIONES AGUDAS DEL TRASPLANTE RENAL

TABLA 32.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS MS FRECUENTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL SEGN EL MOMENTO EVOLUTIVO

Mes 1.

Agente microbiano Bacterias

Infeccin Urinaria Neumona nosocomial Infeccin de la herida Sepsis

Virus 2.- 6. Bacterias

Herpes simple Urinaria

Mycobacterium tuberculosis Listeria monocytogenes Nocardia asteroides

Virus CMV Varicela-zoster Epstein-Barr Hepatitis B y C Parsitos Hongos

Pneumocystis carinii Cryptococcus neoformans Aspergillus

> 6.

Bacterias

Urinaria Neumona extrahospitalaria

Virus

Hepatitis B y C Coriorretinitis CMV

Oportunistas

Listeria monocytogenes Cryptococcus neoformans Nocardia asteroides

acto operatorio, el encamamiento y la presencia de catteres venosos y sonda vesical. En ausencia de administracin de antivirales, la reactivacin del herpes simple es un hallazgo frecuente. La segunda etapa, entre el segundo y sexto mes viene caracterizada por el mximo riesgo de infeccin por grmenes oportunistas, en especial el CMV. A partir del sexto mes, predominan
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normas de actuacin clnica en nefrologa

las infecciones bacterianas, urinarias o neumonas extrahospitalarias, y las virales crnicas, tales como la coriorretinitis por CMV o ms comnmente las debidas al virus de la hepatitis B y, sobre todo, la hepatitis C. En esta etapa, pacientes con pobre funcin del injerto, hepatopata crnica o que reciben mayor inmunosupresin, por ejemplo, debida a episodios de rechazo tardo, tienen un mayor riesgo de infeccin por microrganismos oportunistas. El diagnstico de sndrome febril en el paciente trasplantado debe dirigirse a identificar el potencial foco y al agente infeccioso causal. La delimitacin del posible foco requiere de una anamnesis y una exploracin fsica detenidas. No debern subestimarse sntomas aislados como tos de causa no aparente o disnea de pequeos esfuerzos o de reposo incluso con una radiografa de trax de apariencia normal; la presencia de cefalea puede precisar la realizacin de una TAC cerebral o una puncin lumbar, y lesiones cutneas de apariencia banal pueden requerir ser biopsiadas. La exploracin abdominal incluir tanto la evaluacin del rea del injerto como otros potenciales focos, incluida la presencia de diverticulitis o perforacin de colon, o colecistitis aguda. Dependiendo de los hallazgos clnicos y del momento evolutivo postrasplante se efectuarn los correspondientes anlisis microbiolgicos dirigidos a identificar el potencial agente etiolgico, teniendo presente que no es excepcional en los pacientes trasplantados, especialmente si han sido tratados con mltiples bolos de esteroides, gammaglobulinas antilinfocitarias u OKT3, la coexistencia de ms de un agente infeccioso patgeno. Entre las complicaciones infecciosas conviene destacar las neumonas por ser la causa ms frecuente de infeccin invasiva parenquimatosa y con mayor potencial de mortalidad, en las que un diagnstico etiolgico precoz y un tratamiento especfico pueden ser determinantes de la evolucin del proceso. Disnea y febrcula pueden ser los sntomas de presentacin de una infeccin pulmonar en los que la radiografa de trax, debido a una respuesta inflamatoria disminuida puede parecer inicialmente normal. En estas circunstancias la TAC torcica permite definir la naturaleza y extensin del proceso y orientar en la realizacin de exploraciones invasivas, como el lavado broncoalveolar o la biopsia transbronquial, que permitan su filiacin. En el contexto clnico del paciente trasplantado con frecuencia puede plantearse el diagnstico diferencial entre afectacin infecciosa pulmonar y edema pulmonar o, menos comnmente, embolismo pulmonar. Junto con los hallazgos clnicos y de ana52

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ltica bsica, los hallazgos radiolgicos en el trax pueden ser indicativos de la naturaleza del proceso subyacente y orientar en las medidas complementarias diagnsticas y teraputicas a tomar (tabla 32.2). Determinadas medidas se han mostrado de especial utilidad en la prevencin de las complicaciones infecciosas y consiguiente reduccin de la mortalidad secundaria, entre las que cabe destacar el uso de antibiticos pre y perioperatorios en la prevencin de las infecciones bacterianas del postoperatorio inmediato; la utilizacin de trimetoprim-sulfametoxazol en los primeros meses postrasplante en la prevencin, entre otras, de la infeccin por Pneumocystis carinii y distintas estrategias de profilaxis y tratamiento de la infeccin por CMV con gammaglobulinas anti-CMV o con ganciclovir, incluso antes de desarrollar la enfermedad, particularmente en los pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad primaria o que han sido tratados con gammaglobulinas antilinfocitarias u OKT3. Entre las enfermedades infecciosas cabe destacar la debida al virus de Epstein-Barr que puede surgir por transmisin con el injerto o por reactivacin de la infeccin en el receptor. Su trascendencia se deriva de su implicacin en
TABLA 32.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONAS SEGN EL TIPO DE INFILTRADO PULMONAR Y EL CURSO DE LA ENFERMEDAD

Patrn radiolgico Consolidacin Curso agudo

Causas Curso crnico Hongos

Bacterias, Legionella Tromboembolismo Edema pulmonar Hemorragia pulmonar

Nocardia asteroides Mycobacterium tuberculosis

Virus

Pneumocystis carinii
Neoplasias Peribroncovascular Edema pulmonar Bacterias Virus (influenza) Nodular Bacterias, Legionella Virus

Pneumocystis carinii
Reaccin a frmacos Hongos

Mycobacterium tuberculosis Nocardia asteroides Pneumocystis carinii

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normas de actuacin clnica en nefrologa

la patogenia de la enfermedad linfoproliferativa y linfomas B en la poblacin trasplantada. Dado que en su presentacin clnica a menudo simulan una enfermedad infecciosa sistmica, se mantendr un alto ndice de sospecha y ser un diagnstico a descartar, en aquellos pacientes con sndromes febriles o cuadros clnicos en los que no se identifica un agente infeccioso u otras causas que lo justifiquen, especialmente si el paciente ha recibido tratamiento con OKT3 o globulinas antilinfocitarias.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad a largo plazo en el paciente trasplantado renal, debido a los factores de riesgo que el paciente acumula a lo largo de su evolucin a la insuficiencia renal, en dilisis y despus de recibir un trasplante renal, destacando la elevada prevalencia de hipertensin arterial y de hiperlipidemia en los pacientes nefrpatas y trasplantados renales. No menos del 75% de los pacientes trasplantados muestran hipertensin arterial, constituyendo factores de riesgo el trasplante renal de donante cadver, fallecido a causa de hemorragia cerebral o de edad avanzada. En estas circunstancias el mayor riesgo de lesiones inmunolgicas, isqumicas y frecuentemente de mayor grado de lesin vascular previa condicionan la mayor prevalencia de HTA. Los esteroides y anticalcineurnicos, ciclosporina y tacrolimus, que estn presentes en la mayora de protocolos de inmunosupresin contribuyen asimismo al desarrollo de HTA. El hecho de que los pacientes binefrectomizados mejoran e incluso normalizan su TA indica el papel de los riones propios en la patogenia de la HTA postrasplante. La estenosis de la arteria renal del trasplante puede ser causa de HTA y deber considerarse en aquellos casos que cursen con deterioro de la funcin renal y/o HTA de difcil control. Un soplo vascular sobre el injerto puede indicar el diagnstico que deber ser confirmado mediante eco-Doppler y la arteriografa. Esta ltima puede completarse con la realizacin de la angioplastia transluminal, si se demuestra estenosis significativa.
COMPLICACIONES DIGESTIVAS Y HEPTICAS

Con la administracin de dosis bajas de esteroides con los actuales protocolos de inmunosupresin y la generalizacin del empleo de antihistamnicos H2,
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COMPLICACIONES AGUDAS DEL TRASPLANTE RENAL

especialmente en pacientes con sintomatologa o historia previa de ulcus, en las primeras semanas postrasplante, las complicaciones ppticas son actualmente poco frecuentes. La pancreatitis aguda es una complicacin grave, cuya incidencia en la poblacin trasplantada oscila entre el 0,5 y el 4%, habindose relacionado con la toma de esteroides y ciclosporina, con la infeccin por CMV, enfermedad hepatobiliar y con la ingesta de alcohol. Entre las complicaciones del colon destaca la aparicin de colitis en el seno de enfermedad invasiva por CMV, as como el riesgo de perforacin en pacientes afectados de diverticulitis aguda. Las complicaciones hepticas derivadas de la infeccin por el virus de la hepatitis B o C aparecen en evoluciones a medio y largo plazos. Cabe, no obstante, la posibilidad de que en el seno de tratamientos inmunosupresores enrgicos puedan acelerar el curso de la hepatopata o incluso desarrollar una hepatitis fulminante. Asimismo, en este grupo de pacientes se ha sealado un riesgo de morbilidad y mortalidad aumentada debida a complicaciones infecciosas, lo que se ha relacionado con la capacidad inmunomoduladora de los citados virus. Resulta ms frecuente, en la fase aguda del postrasplante, la aparicin de elevaciones enzimticas autolimitadas (hepatitis) por toxicidad de frmacos, fundamentalmente ciclosporina, o en el seno de la infeccin por CMV.
OTRAS COMPLICACIONES

Pueden aparecer neoplasias en la fase precoz, en relacin con neoplasias latentes en el receptor que se ponen de manifiesto tras el trasplante o con la transmisin del donante con el injerto. Tambin cabe el desarrollo de procesos linfoproliferativos o sarcomas de Kaposi en el primer semestre postrasplante, por lo que debern tenerse presente estas posibilidades. La presencia de hiperparatiroidismo secundario se sigue frecuentemente de hipercalcemia e hipofosfatemia, en la mayora de los casos autolimitadas, regresando en el transcurso del primer ao. Solamente en aquellos casos con hiperparatiroidismo terciario sintomtico estar justificada la realizacin de una paratiroidectoma. Dado que los actuales protocolos de inmunosupresin incluyen a menudo frmacos antiproliferativos, fundamentalmente azatioprina y micofenolato mofetil, suelen verse con frecuencia alteraciones hematolgicas en las etapas
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normas de actuacin clnica en nefrologa

precoces postrasplante, anemia y/o leucopenia, fundamentalmente. Esta situacin puede acentuarse al asociar otros frmacos, como ganciclovir o globulinas antilinfocitarias, capaces de provocar asimismo plaquetopenia. Las alteraciones hematolgicas pueden ser tambin consecuencia de infecciones, tales como el CMV o linfomas.
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