Laporan Skoring Komisi

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan P
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan. RUK yang disusun penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh
terdapat analisis kebutuhan tim perencanaan untuk membahas analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penetapan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan
jenis-jenis pelayanan (lihat juga prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra)
5.2.2, 7.1.4. EP 3)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer.

jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP komunikasi Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik
masyarakat. dengan masyarakat dengan masyarakat (lihat juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5,
7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan
kegiatan lainnya.
survei dan/atau kegiatan lain (lihat 5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang program dan lintas sektor
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat penyusunan perencanaan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Puskesmas terdapat agenda paparan ka puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey,
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP komunikasi Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
masyarakat tentang mutu pelayanan dengan masyarakat untuk mendapat
umpan balik dari masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan maupun unit pelayanan/UKM membahas
ditanggapi untuk perbaikan permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus
PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Notulen rapat pada waktu kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi
sumber daya pengarahan kepada anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi
dalam rangka memberikan kepuasan kepada untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan
pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, rencana strategi bisnis) RUK
melalui analisis kebutuhan masyarakat. Puskesmas (kalau BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang rencana anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan
program dan lintas sektoral. lintas program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SK, Panduan, SOP monitoring kinerja Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya (lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2, dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana 5.6.1) rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian yang ditetapkan
hasil pelayanan. SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya penetapan indikator prioritas untuk oleh kepala puskesmas maupun para penanggung
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun monitoring dan menilai kinerja jawab
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kebijakan untuk melakukan revisi Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan)
perencanaan operasional jika diperlukan rencana operasional, misalnya dalam rapat lokakarya mini
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan melalui lokakarya mini (lihat 5.2.3 EP
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah. 5)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan masyarakat/pelanggan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian informasi lintas program
program maupun lintas sektoral mendapat dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas
informasi yang memadai tentang tujuan, pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan 5.1.3. EP 2)
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh program, lintas program, lintas sector (lihat juga
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak 5.1.3. EP 3)
terkait.
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
pelayanan melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual
ditentukan. dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan Bukti adanya media komunikasi yang disediakan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dan rekam bukti adanya komunikasi
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan masyarakat/pengguna pelayanan dengan
spesifik pengguna pelayanan. pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat juga
Puskesmas. 4.2.1 dan 4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan
bersama. maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau
surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
dan rencana yang disusun apakah sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas (lihat juga 4.1.1. EP 6, lihat juga lintas sector dan lintas program, dan mekanisme lain
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan 5.4.2) sesuai dengan SOP yang ada
menjamin keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian berkesinambungan dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5,
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak 9.2.1 EP 6
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan
bukti proses penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian informasi kepada masyarakat
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
memperoleh bantuan konsultatif jika penanggung jawab
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan (lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang kewajiban
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga menjalankan tertib administrasi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, dalam penyelenggaraan pelayanan
tidak terjadi penyimpangan maupun dan administrasi
keterlambatan. manajemen,ketersediaan, SOP
tentang penyelenggaraan program,
SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib
administrasi (misalnya tertib
administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib
adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada
pimpinan Puskesmas dalam pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP komunikasi bukti adanya umpan balik masyarakat yang
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 disampaikan
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 6, lihat juga 7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik. (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas (lihat juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3) perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan kinerja
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator yang Bukti pengumpulan data indikator kinerja
penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1, 7.6.4)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dengan pentahapan pencapaian
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas indicator kinerja yang jelas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja,
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil dan tindak lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 7.6.4, 9.3.1 )
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil
diumpan balikkan pada pihak terkait penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya
distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga
5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lanjutnya
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan upaya perbaikian kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
ggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
poster, web, papan pengumuman,

MMC
Cocokan program dengan visi, misi, Bagaimana kepala puskesmas dan
tupoksi puskesmas, dan hasil analisis penanggung jawab program
kebutuhan masyarakat menyelaraskan rencana yang
disusun dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil analisis
kebutuhan masyarakat
Bagaimana proses mengidentifikasi

tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas
Bagaimana kepala puskesmas
mendorong staf untuk berperan
dalam melakukan inovasi perbaikan
dan pemenuhan dukungan sumber
daya
Cocokan dengan alokasi anggaran

dari Dinas
Cocokan apakah RUK dan RPK berisi

program kegiatan baik UKM maupun
UKP
Cocokan kesesuaian Renstra,

RUK,dan RPK,
bagaimana mekanisme montioring
kinerja
Wawancara pada pasien/sasaran

tentang jenis-jenis pelayanan yang
ada di puskesmas
wawancara dengan staf puskesmas
dan lintas sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi dan kegiatan
puskesmas
Penilaian surveior terhadap wawancara pada pasien/sasaran

informasi yang disampaikan apakah program tentang kejelasan dan
mudah dipahami ketepatan informasi yang diberikan
oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program
penilaian surveior thd kemudahan wawancara dengan pasien apakah

akses: akses masuk puskesmas, puskesmas mudah dijangkau
kejelasan tanda penunjuk arah
pengamatan proses pelayanan pada wawancara pada pasien/sasaran

pasien program apakah prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
bagaimana proses menyepakati
jadual pelayanan baik UKM maupun
UKP
Mengambil sampel jadual

pelaksanaan program UKM dan bukti
pelaksanaannya
Wawancara kepada kepala

puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan wawancara
lintas sektor, dan pelaksana:
bagaimana koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas untuk
kelangsungan program kegiatan
bagaimana proses komunikasi dan
konsultasi staf dengan atasan
lakukan observasi selama kegiatan
survei bagaimana pelaksanaan
prosedur, dan ketertiban dilakukan,
dan bila ada dukungan tehnologi
yang digunakan oleh puskesmas
dalam pelayanan
Dukungan kepala puskesmas dan

para penanggung jawab terhadap
pelaksana dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
surveior mengambil sampel kegiatan
yang ada dalam perencanaan
dicocokan dengan target-target SPM
dari Dinas Kesehatan
Surveior melakukan pengecekan pemanfaatan data penilaian kinerja
apakah RUK memuat data dan untuk perencanaan
analisis penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Ma
regulasi dokumen bukti

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas
Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak

lanjutnya.
Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal

ketersediaan ruangan
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan
tindak lanjut dalam pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi

prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
Rencana dan Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat juga 8.5.1)
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti

evaluasi dan tindak lanjut (lihat juga 7.3.2)
Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan

pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan

bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang

menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan
Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam bentuk SK
atau pada pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
Bukti analisis kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1)
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang

ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name) lihat juga 5.3.1
EP 4, 8.7.4 EP 1)
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian
Stuktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas
SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan mulai dari Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan
baru
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas (lihat

juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur

organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1,
dan 8.7.1)
Rencana pengembangan kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (lihat juga

5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan program orientasi (lihat juga 5.1.2)
Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan

pelatihan (lihat juga 8.7.3)
SK Kepala Puskesmas tentang visi, Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai
(lihat juga 5.1.3, 5.7.2)
SOP tentang sosialisasi visi, misi, Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata
tujuan dan tata nilai Puskesmas nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata
nilai
SOP tentang peninjauan kembali Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan
tata nilai dan tujuan Puskesmas tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan
tentang penilaian kinerja (tahunan) dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form
yang menjelaskan dilakukannya penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom
penilaian kesesuaian pencapaian capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd
kinerja puskesmas terhadap visi, tujuan, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Kebijakan yang mewajibkan bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas

dilaksanakan pengarahan, panduan dan penanggung jawab
dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam
(lihat juga 5.6.2 EP 1)
Kebijakan, panduan, SOP monitoring bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
kinerja dan evaluasi kinerja (lihat sesuai dengan SOP yang disusun
1.1.5 dan 1.3.1)
SK ttg Struktur organisasi pada tiap- bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan
tiap UKM dan unbit-unit pelayanan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
UKP
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan pelaporan.

pencatatan dan pelaporan.
Kebijakan yang menjelaskan bahwa

pimpinan puskesmas, penanggung
jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat (lihat juga 5.1.6)
Panduan dan SOP fasilitasi peran Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam
serta masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM,
pembangunan berwawasan bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan
kesehatan oleh masyarakat
bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
Kerangka acuan, SOP, instrumen Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para
tentang penilaian kinerja penanggung jawab dan tindak lanjutnya
Penanggung jawab pelayanan
sebagai wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1
Kebijakan Kepala Puskesmas dan

SOP tentang pendelegasian
wewenang, dengan kriteria yang
jelas
Kebijakan, panduan dan SOP tentang Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
penyampaian umpan balik Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan
(pelaporan) dari pelaksana kepada program kepada pimpinan
pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor

tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran masing-masing Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
pihak yang terkait (catatan SK peran
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga 5.4.1)
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan

komunikasi melalui lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP
1)
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya

puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum
rapat lokakarya mini)
Panduan (manual) mutu Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas (lihat juga
5.5.1)
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

Upaya Puskesmas baik UKM maupun
UKP
Kebijakan, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP

panduan, kerangka acuan, dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun
(panduan/pedoman tata naskah)
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal. (komunikasi
internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5.

EP 1)
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang

penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya puskesmas.
Panduan manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko.
Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
Perencanaan Program pembinaan

jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing UKM dan
UKP)
Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk

penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan
Panduan penggunaan anggaran.
Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaan pembukuan

SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
pengelola keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja keuangan.
SK penetapan dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola
keuangan.

jawab pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit
dokumen rencana anggaran, keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang
dokumen proses pengelolaan juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd
keuangan. panduan/standar)
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
SK Kepala Puskesmas tentang jenis

data dan informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP pengelolaan
data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
(lihat juga 8.4.2)
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi

informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann

data dan informasi.
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. (lihat juga 5.7.1, 7.1.3)
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban pengguna
Kebijakan yang menyatakan

kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan
perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati

kesepakatan tentang peraturan peraturan internal
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
di Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam

pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak

ketiga.(lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
Dokumen kontrak/PKS (lihat juga Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen
7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4) kontrak.
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak

ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja

pihak ketiga

jawab pengelola barang.
Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan

penyimpanan
Program kerja kebersihan lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas
Program kerja pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
observasi wawancara simulasi
pengamatan surveior terhadap

bangunan puskesmas
Pengamatan surveior thd Bangunan
fisik puskesmas apakah tidak
bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
Pengamatan surveior terhadap

pemenuhan bangunan puskesmas
thd persyaratan lingkungan sehat
Pengamatan surveior thd

ketersediaan ruangan
kemudahan akses, keamanan, dan
kenyamanan ruangan
pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran puskesmas

(sistem utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan peralatan medis dan

non medis
cek kondisi peralatan medis

puskesmas, sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan dengan baik
bagaimana rencana pemenuhan
kebutuhan tenaga
amati proses koordinasi antar unit bagaimana proses koordinasi dan
kerja selama pelaksanaan survei komunikasi dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada beberapa petugas

ttg pemahaman thd uraian tugas
apakah pernah dilakukan pertemuan

kajian thd struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi
dukungan kepala puskesmas dalam

memberikan kesempatan pada
karyawan untuk peningkatan
kompetensi
f wawancara pada karyawan ttg

proses penyusunan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai
pemahaman staf terhadap tata nilai
dan tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan tinjauan ulang,

kapan, dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan penilaian

kinerja apakah sejalan dengan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana pengarahan dilakukan

oleh pimpinan terhadap anak buah
Bagaimaana proses monitoring

kinerja dilakukan
pemahaman staf tentang kewajiban
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan
bagaimana penyampaian informasi

dari puskesmas kepada masyarakat,
dan sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh umpan
balik dari masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas
bagaimana proses penilaian

akuntabilitas para penanggung
jawab oleh pimpinan puskesmas
bagaimana proses pendelengasian

wewenang para manajerial
dilakukan, dan apa kriteria yang
ditunakan dalam pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor (ditanyakan

dalam wawancara lintas sektor) dan
bagaimana peran lintas program
(ditanyakan dalam wawancara
pimpinan)
bagaimana pelaksanaan pembinaan,
koordinasi dan komunikasi baik
lintas program maupun lintas sektor
dilakukan
Apakah peran lintas sektor dan lintas

program dievaluasi, kapan dilakukan,
dan bagaimana melakukannya
Bagaimana proses penyusunan

pedoman/panduan dan SOP
apakah pernah terjadi kejadian
akibat penyelenggaraan pelayanan
yang berdampak negatif pada
lingkungan atau masyarakat ?
Bagaimana analisis dan tindak
lanjutnya
jika jejaring dan jaringan ada yang
diundang dalam wawancara lintas
sektor, tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
Bagaimana proses pengelolaan data
dan informasi di puskesmas
mintalah beberapa karyawan

untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
lakukan pemeriksaan thd dokumen
kontrak apakah memenuhi apa yang
diminta pada EP 3
Cek dalam dokumen kontrak

kejelasan standar/indikator kinerja
pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit

pelayanan di puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit proses penanganan tumpahan dan simulasi pelaksanaan
pelayanan di puskesmas B3 kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
pemeriksaan kendaraan, terutama proses pemeliharaan kendaraan simulasi pemeliharaan
ambulans dan puskesling kendaraan terutama
ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan

Kinerja disusun bersama oleh Penanggung
jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun

bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan

aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-

pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui

forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-

forum pemberdayaan masyarakat dianalisis
dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai

dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM
Regulasi Dokumen Bukti

SK Penanggung jawab mutu
SK Penanggung jawab mutu,

dengan kejelasan uraian tugas
Pedoman mutu dan kinerja bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu
SK Kebijakan mutu dan tata nilai bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan
tata nilai
Bukti pertemuan penggalangan komitmen

Pernyataan komitmen bersama
rencana program perbaikan mutu

dan kinerja puskesamas
bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti
tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program

dalam peningkatan mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor

dan lintas program dalam peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan

bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
Adanya SK tim audit, Audit plan, bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit
kerangka acuan kegiatan audit dalam bentuk perbaikan
laporan audit internal kepada kepala puskesmas,

png jwb mutu
ada bukti tindak lanjut audit
bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang

tidak dapat diselesaikan sendiri
Kebijakan, panduan, SOP untuk Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah

mendapat umpan balik dari masukan pengguna dan lintas sektor tentang
penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan kinerja Puskesmas, bukti survei dan mekanisme
1.1.2. dan 1.2.6) lain untuk mendapat asupan dari pengguna
bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan

balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat
(lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan

atau umpan balik dari pengguna
SK penentapan indikator mutu

dan kinerja (lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan

hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan korektif terhadap

masalah/ketidak sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap
masalah yang berpotensi terjadi
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan

korektif, dan tindakan preventif
rencana kajibanding bukti proses penyusunan rencana kajibanding

yang melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab (lihat juga 6.1.6)
Instrumen kajibanding ada bukti proses penyusunan instrumen
kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas
dan para penanggung jawab
bukti pelaksanaan kajibanding
bukti analisis hasil kajibanding
rencana tindak lanjut kajibanding
bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

atan Mutu Puskesmas (PMP)
Observasi Wawancara Simulasi
proses penyusunan pedoman

mutu
proses penyusunan kebijakan

mutu dan tata nilai
bentuk-bentuk komitmen dan

keterlibatan dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja
bukti fisik hasil upaya perbaikan

yang dilakukan
apa saja yang dibahas dalam
pertemuan tinjauan manajemen
pemahaman tugas dan kewajiban

untuk meningkatkan mutu dan
kinerja
peran lintas sektor dan lintas

program dalam peningkatan mutu
dan kinerja
ide-ide yang pernah disampaikan

dan tindak lanjutnya
tampilan grafik data kinerja

proses tindak lanjut hasil audit
ada atau tidak adanya masalah

yang dirujuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
bagaimana mekanisme untuk

mendapat masukan/umpan balik
dari pengguna
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui

forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas

kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan.

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melaksanakan tindak lanjut.
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.

dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Be
REGULASI DOKUMEN BUKTI

Panduan/SOP identifikasi kebutuhan Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan
dan harapan masyarakat/ sasaran harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
terhadap kegiatan UKM. individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis

kebutuhan dan harapan kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan keluarga,
masyarakat/sasaran kegiatan UKM instrumen SMD, instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan

kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan) kegiatan

program UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas

komunikasi lintas program dan lintas program dan lintas sektor
sektor. (lihat 1.2.5)
Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat
program UKM (perhatikan dalam sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan
usulan perencanaan tiap-tiap UKM yang diusulkan pada tiap program UKM
yang menjadi bahan penyusunan
RUK Puskesmas, apakah kegiatan
yang diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat)
Kerangka acuan untuk memperoleh

umpan balik (asupan) dari
masyarakat tentang pelaksanaan
program kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan

tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,

tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan

UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah, perubahan

regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan
pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya
kinerja
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring

dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil

program inovasi.
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas

yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan

UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,

kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.2)
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program

terkait
Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor
terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan
ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas
(lihat 1.2.3)
Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti

penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan program
kegiatan UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu

dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi
perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan
kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi
dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM
SOP tentang penyusunan jadual dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat (lihat
1.2.4)
SOP tentang penyusunan jadual dan

tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan
lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan

waktu, sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu,

sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,

rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah

yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan.

(bukti PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)

indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk

kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap

capaian kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
V. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagaimana cara puskesmas
(penanggung jawab/koordinator
program) melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/kel masyarakat/sasaran
Check saat wawancara lintas

sektor/tokoh masyarakat
Check saat observasi lapangan Check saat wawancara lintas sektor

Bagaimana proses menyusun usulan
rencana kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada kepala puskesmas,
penanggung jawab/koordinator
program UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Tanyakan pada kader/tokoh

masyarakat/sasaran bagaimana
jadual dan kegiatan disampaikan
pada mereka
Check saat wawancara lintas sektor
Check pada saat wawancara

pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi kegiatan
dilakukan secara lintas program
tanyakan pada para penanggung

jawab/koordinator program
bagaimana memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Tanyakan pada sasaran/tokoh

masyarakat/kader bagaimana
alur/tahapan kegiatan
dikomunikasikan kepada mereka
Bagaimana penyampaian informasi

kepada pihak terkait tentang waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan,
termasuk jika terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator program
mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan mudah
diakses oleh maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala Puskesmas,
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan tindak
lanjut jika terjadi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala Puskesmas
dan para penanggung jawab
bagaimana menyampaikan umpan
balik kepada masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam

RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah 0

monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban

tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait,
dan sasaran.
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan.

kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen P
REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan Penanggung jawab

UKM (lihat 2.2.2)
Hasil analisis kompetensi para penanggung

jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)
SK kebijakan Kepala Puskesmas

tentang kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi

yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Kerangka Acuan Kegiatan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan

penanggung jawab dan pelaksana orientasi). (lihat 2.3.5)
yang baru ditugaskan
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi. (lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang Tujuan, sasaran,

tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6
EP 1)
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata

nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan pembinaan
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan

pembinaan.
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM,
dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor.
Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan

lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis

risiko dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

kewajiban Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP

pemberdayaan masyarakat. (lihat
juga 2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti

keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

dan sasaran UKM Puskesmas. (lihat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap

kegiatan
Kerangka acuan kegiatan tiap

program UKM.
Jadwal kegiatan tiap program UKM.
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.(lihat1.1.1. EP 1,

4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu

agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM
Kebijakan, panduan, SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring.

(lihat 1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas

sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan
Kebijakan, SOP perubahan rencana Bukti perubahan rencana kegiatan

kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi

perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)
Dokumen uraian jabatan pelaksana.

(lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi

pokok dan tugas integrasi (lihat 2.2.2)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi

tentang uraian tugas pada lintas program.
Hasil monitoring terhadap penanggung

jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam

pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap

penanggung jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap

para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas

periode kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan

Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan

Penetapan uraian tugas yang sudah
direvisi
Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program

maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program memuat

peran lintas program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas

sektor.
SK dan SOP Kepala Puskesmas

tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program. (lihat 1.2.5,
2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan

lintas sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
SK dan SOP Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan dan
pelaksanaan masing-masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian dokumen

eksternal.(lihat 2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat
1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring

(chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi kinerja

UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan

hasil evaluasi untuk tiap program UKM
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM Puskesmas.
Panduan dan SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan

pelaksanaan program kegiatan UKM. panduan/SOP monitoring yang disusun oleh Puskesmas
(Lihat 1.1.5)
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat

2.3.7. EP 1)
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-

tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak

lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan
kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat
tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin

penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat

2.4.1)
Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas (tata
nilai yang ditetapkan di puskesmas
dapat digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6, dan
2.4.2)
Sosialisasi aturan internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan

aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan
thd uraian tugas pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan

dalam melaksanakan aturan/tata nilai
KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Tanyakan pada penanggung jawab

atau pelaksana yang baru
ditempatkan/ditunjuk (jika ada)
bagaimana kegiatan orientasi yang
dia ikuti
Tanyakan pada kepala puskesmas
bagaimana pelaksanaan evaluasi thd
kegiatan orientasi
Lakukan cross check pada saat

wawancara lintas sektor apakah
informasi yang disampaikan oleh
puskesmas dapat dipahami dengan
baik
Tanyakan pada pelaksana

bagaimana pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab

pembinaan meliputi apa saja
Tanyakan kapan waktu pelaksanaan

pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek pada penangung
jawab program bagaimana
pelaksanaan koordinasi lintas
program. Tanyakan pada saat
wawancara lintas sektor bagaimana
pelaksanaan koordinasi
Tanyakan pada saat wawancara
lintas sektor/tokoh
masyarakat/kader bagaimana
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan SMD dan kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat wawancara
pimpinan bagaimana melakukan
kajian kebutuhan masyarakat
Tanyakan pada penanggung

jawab/koordinator UKM Bagaimana
proses penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan UKM,
bagaimana mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Tanyakan pada para penanggung
jawab bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan
UKM
Bagaimana proses jika perlu

dilakukan perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman tugas, pada

karyawan yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana proses kajian
ulang uraian tugas
Tanyakan bagaimana proses
koordinasi dan komunikasi dilakukan
baik pada penanggung jawab
maupun pada saat wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab UKM memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.

jawab bagaimana pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab UKM memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

jawab bagaimana pelaksanaan
evaluasi kinerja dilakukan
Tanyakan pada kepala puskesmas,

program UKM bagaimana proses
monitoring pelaksanaan kegiatan
UKM

bagaimana pengarahan oleh
penanggung jawab dilakukan
Check pemahaman hak dan
kewajiban kepada sasaran program
UKM
Check pemahaman Penanggung

jawab dan Pelaksana tentang aturan,
tata nilai dan budaya.
Selama survei lakukan juga observasi Bagaimana penilaian kinerja tiap-tiap

bagaimana aturan tata nilai karyawan dalam melaksankan
diterapkan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (S
Regulasi Dokumen bukti Observasi

bukti pertemuan penggalangan
komitmen, bukti pernyataan
komitemen, bukti keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP 5)
SK kebijakan peningkatan kinerja

UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1)
SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6,

5.1.3 EP 1)
rencana program mutu dan kinerja

yang memuat rencana program
peningkatan mutu dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan

hasil-hasil kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga 4.1.3)
bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan capaian kinerja dan
tindak lanjutnya
Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan bukti pelaksanaan penilaian kinerja

evaluasi kinerja, SOP evaluasi
kinerja, SK indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
bukti-bukti keterlibatan dalam

peningkatan kinerja (PDCA)
bukti adanya pertemuan penyusunan

rencana perbaikan kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja
bukti kegiatan PDCA yang dilakukan

oleh masing-masing program UKM
bukti pelaksanaan lokmin lintas

program dan lintas sektor (lihat 5.1.4)
notulen rapat lokakarya mini,

perhatikan usulan-usulan yang
disampaikan dalam rapat lintas sektor
bukti-bukti keteribatan lintas program

dan lintas sektor dalam lokakarya mini
monitoring dan penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)
bukti bukti keterlibatan lintas program

dan lintas sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM
bukti pelaksanaan survei, dan bukti
masukan dari LSM maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan pertemuan dengan

tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran
untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh

masyarakat, LSM, dan wakil dari
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan tokoh masyarakat,

LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja UKM
Kebijakan, dan SOP dokumentasi

kegiatan perbaikan kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)
bukti-bukti dokumentasi perbaikan

kinerja (PDCA)
bukti sosialisasi perbaikan kinerja

kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding (lihat 3.1.7)
instrumen kajibanding (lihat 3.1.7)
bukti pelaksanaan kajibanding (lihat

3.1.7)
bukti analisis hasil kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut kajibanding (lihat 3.1.7)
bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding

(3.1.7)
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
tindak lanjut perbaikan kinerja yang
dilakukan (lihat 3.1.7)
ran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Wawancara Simulasi
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
#REF!
Cross check pada saat

wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujukan konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, brosur,

leaflet, poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey

pelanggan (lihat 1.1.1. EP 3, dan
1.2.6)
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
1.2.6)
SOP pendaftaran, SOP identifikasi Proses pendaftaran
pasien
Media informasi di
tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi
di tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster,

pasien/masyarakat (lihat 1.1.1. EP ketersediaan informasi
3) tentang sarana
pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas ketika
diminta informasi oleh
pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan
petugas atas permintaan
informasi
Ketersediaan informasi tentang

fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan (lihat 2.5.1)
Ketersediaan informasi tentang

bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain (lihat 2.5.1)
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien (lihat
2.4.1)
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat

kewajiban jalan/rawat inap yang
pasien/pelanggan pada memperhatikan hak dan
petugas (lihat 2.4.1) kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
ttg hak dan kewajiban
pasien (lihat 2.4.1)
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg
hak dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti (lihat 2.2.2 EP 2)
observasi proses pendaftaran:

keramahan, sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses
pendaftaran
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan koordinasi

koordinasi dalam pelayanan klinis koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan

kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak dan
kepada pasien (misal kewajiban pasien
brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal
melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur
pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
Bukti penyampaian
informasi ttg tahapan
pelayanan klinis kepada
pasien
Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan (lihat 1.1.1 EP
1)
Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti pelaksanaan

sarana kesehatan untuk rujukan rujukan.pelayanan klinis
klinis, rujukan diganostik, dan dengan fasiltas
rujukan konsultatif (lihat 2.5.1. pelayanan kesehatan
dan 2.5.2) yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain (lihat
1.2.3. EP 6).
Bukti upaya tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis

(screening)
Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian

ketenagaan, dan kondisi tenaga yang ada dengan
ketenagaan yang memberikan persyaratan kompetensi
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP observasi proses pelayanan

asuhan keperawatan, dan asuhan klinis, telaah rekam medis
profesi kesehatan yang lain tertutup maupun terbuka
Dalam kebijakan pelayanan klinis telaah rekam medis tertutup

agar tercantum keharusan maupun terbuka: dilihat
praktisi klinis untuk tidak pencatatan yang tertib thd
melakukan pengulangan yang pemeriksaan penunjang
tidak perlu baik dalam dtindakan dan pengobatan yang
pemeriksaan penunjang maupun diberikan
pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang
tidak perlu
Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan
informasi yang harus ada pada pertemuan dan
rekam medis kesepakatan isi rekam
medis
SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis tertutup

informasi apa saja yang harus maupun terbuka:Isi rekam
diperoleh selama proses medis meliputi informasi untuk
pengkajian kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan pengamatan proses koordinasi

koordinasi dan komunikasi komunikasi dalam dalam pemberian pelayanan,
tentang informasi kajian pelayanan tercatat telaah rekam medis tertutup
kepada petugas/unit terkait dalam rekam medis dan telaah rekam medis terbuka
Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di

ruang gawat darurat/ruang
pelayanan
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
proses pelaksanaan triase
SOP rujukan pasien emergensi Bukti resume medis pasien

(yang memuat proses yang dirujuk yang
stabilisasi, dan memastikan menunjukkan kondisi stabil
kesiapan tempat rujukan untuk pada saat dirujuk (telaah
menerima rujukan) rekam medis)
bukti kelengkapan STR,
SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis pada
tentang kebijakan SOP kasus yang ditangani antar
penangan kasus yang profesi
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
SOP pendelegasian wewenang

klinis
Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti

harus diikuti oleh petugas, jika pelatihan:sertifikat,
tidak tersedia tenaga kerangka acuan
kesehatan profesional yang pelatihan
memenuhi syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan (lihat 2.1.5)
Jadual pemeliharaan,
jadual kalibrasi Bukti
SOP pemeliharaan peralatan, pelaksanaan
SOP sterilisasi peralatan yang pemeliharaan alat dan
perlu disterilisasi, jadwal kalibrasi
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana
(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
dan peralatan, dan kebijakan
menjamin keamanan peralatan pemeliharaan sarana,
yang digunakan termasuk tidak dan peralatan.Bukti
boleh menggunakan ulang (reuse) pengecekan peralatan
peralatan yang disposable. yang telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan peralatan
disposable
Kebijakan pelayanan klinis

memuat Kebijakan
penyusunan rencana layanan.
SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan
prosedur penyusunan
rencana layanan medis,
dan layanan terpadu
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti evaluasi

audit klinis kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak
lanjut
proses penyusunan rencana

asuhan: keterlibatan pasien
dalam penyusunan rencana
asuhan
Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada telaah

medis rekam medis
Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
klinis memuat bagaimana biologis, psikologis,
proses penyusunan rencana social, spiritual, dan
layanan dilakukan dengan tata nilai dalam rekam
mempertimbangkan medis pasien
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form kajian
kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien

hak dan kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan

pelayanan dengan pendekatan layanan dengan
tim pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah rekam

Dokumentasi SOAP dari medis dan tahapan waktu
berbagai disiplin pelayanan
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan asuhan
sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
Proses kajian awal pada pasien
Bukti identifikasi risiko
pada saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko pengobatan
Bukti catatan risiko
pengobatan dalam
rekam medis. Bukti
edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan
pendidikan pasien pada
rekam medis
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan informed

informed consent consent
Daftar tindakan yang memerlukan

informed consent, dan formulir
informed consent
Kebijakan, panduan dan SOP

informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
thd pelaksanaan
informed consent)
Kebijakan, panduan, dan SOP

rujukan (dalam panduan rujukan
disebutkan kriteria rujukan)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses

(cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei
rujukan ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain
SOP periapan pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi proses

rujukan, jika pada saat survei
ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain, perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi informasi

dalam rekam medis
apakah meliputi yang
diminta pada EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada

pasien rujukan
sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi resume

kebijakan/panduan rujukan klinis apakah memuat
apakah mengatur isi resume klinis kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis
kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring
apakah ada ketentuan untuk pasien pada rujukan
melakukan monitoring kondisi langsung
pasien pada pasien yang dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring

kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang
apakah ada persyaratan kompeten
kompetensi untuk petugas klinis
yang mendampingi selama proses
rujukan
Panduan Praktik Klinis dan SOP-

SOP klinis
Acuan yang digunakan
untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd
SOP
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat pelayanan

pada rekam medis, pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP

pada rekam medis
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-
kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
kewaspadaan universal thd
infeksi dan penanganan pasien
berisiko tinggi

pemberian obat/cairan intravena
Amati Proses pemberian

obat/cairan intravena (jika ada
kasus)
SK ttg indikator untuk monitoring

dan evaluasi pelayanan klinis
(dapat disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil analisis
hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)

untuk analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP
2)
Bukti tindak lanjut terhadap

kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak
lanjut thd keluhan pelanggan

kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan
yang tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan
lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kelengkapan
pendokumentasian
rekam medis baik
tindakan, pengobatan
maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang tidak
perl
Kebijakan, panduan, SOP
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Form penyampaian
informasi jika menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan bukti
form yang terisi jika
ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah

petugas yang kompeten
Kebijakan dan SOP pemberian

anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK tentang jenis-
jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.SK
tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
bukti pelaksanaan Amati proses pemberian
monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring selama
medis pemberian anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan dalam

rekam medis memuat
jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan adanya
rencana asuhan
tindakan bedah
Catatan pada rekam

medis yang membuktikan
adanya penjelasan oleh
dokter ttg risiko,
manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
bukti informed consent

pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
rekam medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan rekam

medis berisi laporan
operasi
Bukti catatan rekam

medis berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan
Kebijakan/pedoman pelayanan Bukti catatan dalam
klinis memuat kewajiban rekam medis thd
praktisi klinis untuk melakukan pelaksanaan
penyuluhan dan pendidikan penyuluhan/pendidikan
pasien. pasien/keluarga
Bukti catatan dalam

rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi pelaksanaan

panduan, dan cek pendidikan/penyuluhan pada
catatan ttg metoda yang pasien, perhatikan metoda dan
digunakan dalam media yang digunakan
memberikan
penyuluhan/pendidikan
pada pasien
Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/pe
nyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis
apakah ada catatan
petugas menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Lakukan observasi proses

penyediaan makanan pada
pasien rawat inap: perhatikan
apakah disediakan secara
reguler
SOP penyediaan makanan pada bukti catatan pemesanan

pasien diit pasien
bukti catatan asesmen
status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika

disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
Bukti catatan dalam

rekam medis ttg edukasi
pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada
kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga
menyediakan makanan
sendiri
SOP penyiapan makanan dan proses penyiapan makanan

distribusi makanan apakah mengurangi risiko
mencerminkan upaya kontaminasi dan pembusukan,
mengurangi risiko terhadap perhatikan higiene dalam
kontaminsasi dan pembusukan penyiapan makanan
proses penyimpanan makanan

apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan
distribusi makanan,
catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi
pada rekam medis
Bukti catatan dalam

rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak

lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga
memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang

memuat kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut rujukan balik
SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian
pasien yang memerlukan informasi tentang (dan
rujukan tetapi tidak mungkin penyediaan)
dilakukan alternative pelayanan
pada pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan
atau rujukan
Bukti bahwa pasien

paham tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf pada
form informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan Bukti evaluasi thd
yang didalamnya memuat pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tindak penyampaian informasi
lanjut pada saat pemulangan atau tindak lanjut pada saat
rujukan pemulangan/rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan Bukti dilakukan

memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi
identifikasi kebutuhah/pilihan kebutuhan/pilihan pasien
pasien selama proses rujukan pada saat rujukan
Catatan dalam rekam

medis yang
menyatakan
informasisebagaimana
diminta pada EP 2
sudah diberikan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan bukti pelaksanaan

yang memuat kriteria rujukan rujukan sesuai kriteria
rujukan
bukti persetujuan rujuan

dari keluarga/pasien
yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
WAWANCARA SIMULASI
Pemahaman petugas ttg

prosedur pendaftaran
Pemahaman pasien ttg

prosedur pendaftaran
Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
wawancara pada pasien:

apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada pasien:

apakah mudah mendapat
informasi seperti yang
diminta pada EP 3
Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban pasien
pemahaman petugas simulasi petugas

pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
kewajiban pasien pelayanan
pemahaman petugas ttg
prosedur pelayanan klinis
wawanara pasien ttg

pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
wawancara pada petugas:
acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan
proses koordinasi antar
petugas pemberi pelayanan
klinis dan dengan petugas
kesahatan yang lain
pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan

triasi triase
pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan

memprioritaskan pasien triase
berdasar urgensi
proses rujukan pasien,

bagaimana proses rujukan
jika pasien dalam kondisi
tidak stabil
wawancara pada petugas
bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
rencana asuhan
apakah ada pilihan bagi
pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan dengan

pendekatan tim
Wawancara pada
pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
Wawancara pada praktisi

klinis ttg bagaimana proses
rujukan dilakukan, kriteria
rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
Mintalah praktisi klinis
untuk mensimulasikan
proses rujukan (berikan
skenario kasus)
sda (perhatikan isi

informasi)
Bagaimana proses rujukan
pada pasien kritis
Siapa petugas yang

mendampingi, adakah
kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
pemberian obat/cairan
intravena

monitoring dan evaluasi
layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk
mencegah terjadinya
perlu
Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang
proses jika pasien dilakukan oleh petugas,
menolak/tidak melanjutkan jika pasien
pengobatan menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi apa saja

yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda sda
sda sda
tanyakan bagaimana
pelaksanaan anestesi dan
monitoringnya
Tanyakan pada dokter

bagaimana proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
pada pasien
Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
melakukan pelaksanaan edukasi
penyuluhan/pendidikan pasien (surveior dapat
pada pasien jika pasien memberikan skenario
mempunyai kasus)
keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana
edukasi tentang diit
diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
Tanyakan pada pasien

dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
P).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan

analis/petugas yang terlatih dan kompetensi
berpengalaman analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam pelayanan di luar jam
kerja) kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya lab (didalamnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Kebijakan pelayanan
yang diharapkan untuk laporan hasil lab memuat waktu
pemeriksaan. penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil
mengembangkan prosedur untuk pelaporan pemeriksaan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada
rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan pelayanan
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan lab memuat juga
jika reagen tidak tersedia tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang reagensi,
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
Mewajibkan lab yang
bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program Kerangka
keselamatan/keamanan laboratorium yang acuan/rencana
mengatur risiko keselamatan yang potensial program
di laboratorium dan di area lain yang keselamatan/keaman
mendapat pelayanan laboratorium. an laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu
keselamatan di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keaman
an laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan

kegiatan pelaksanaan program keselamatan program
kepada pengelola program keselamatan di keselamatan dan SOP
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun pelaporan insiden
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan keselamatan pasien
di laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan

tentang penanganan dan pembuangan lab didalamnya
bahan berbahaya memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab SK Penanggung
jawab pelayanan
obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak
ada dalam stok, apa
yang harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak
memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan

menyediakan obat dengan persyaratan yang farmasi yang
jelas didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Kebijakan pelayanan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak faramasi yang
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat didalamnya memuat
pelatihan khusus ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
untuk mengikuti
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Kebijakan pelayanan

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa farmasi yang
kepada pasien didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung

bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau memuat ketentuan
pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Kebijakan pelayanan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk radiodiagnostik (yang
memenuhi kebutuhan pasien. didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian

dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan

mengatur dan memenuhi standar terkait, radiodiagnostik dan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan

mengatur penanganan dan pembuangan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. bahan infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti SOP manajemen
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP
penggunaan
peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko radiasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang Kerangka acuan
prosedur dan praktik keselamatan program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan Rencana program
pemeliharan
peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program apakah

perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah

lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP-
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Rencana program
pelayanan radiodiagnostik, dan pengendalian mutu
dilaksanakan. radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam

metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

pendokumentasian hasil dan langkah- rencana program
langkah perbaikan. termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi lain yang standarisasi kode
konsisten dan sistematis klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan
dengan standar nasional atau lokal singkatan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam
medis (lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan pemberian hak akses
tugas dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
keamanan informasi pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Kebijakan
setiap pasien dengan metoda identifikasi pengelolaan rekam
yang baku medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Cek apakah dalam

dokumentasi memudahkan petugas untuk Kebijakan
menemukan rekam pasien tepat waktu pengelolaan rekam
maupun untuk mencatat pelayanan yang medis didalamnya
diberikan kepada pasien memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Cek apakah dalam

berkas rekam medis dengan kejelasan masa Kebijakan
retensi sesuai peraturan perundangan yang pengelolaan rekam
berlaku. medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang
isi rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana. SOP
tanggung jawab pemantauan (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan

masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan (lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1)
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan pengelolaan bahan
dan penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan

pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman Rencana program
keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan
yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan program keamanan
pelatihan petugas, pemantauan, dan lingkungan fisik
evaluasi Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang habis
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut digunakan, yang
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang didalamnya berisi
membutuhkan persyaratan khusus untuk ketentuan tentang
peletakannya pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, penanganan bantuan
maupun petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung
sejenis secara teratur, dan ada buktinya jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis (lihat
2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
persyaratan dan kualifikasi katan kompetensi staf
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan tenaga klinis.
klinis secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis mempunyai pemberi pelayanan
uraian tugas dan wewenang yang klinis dan
didokumentasikan dengan jelas kewenangan klinis
(lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi tenaga kesehatan
kewenangan khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam

kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
terhadap pengetahuan dan keterampilan kredensial apakah juga
yang terkait dengan kewenangan khusus mengatur pemberian
yang diberikan kewenangan khusus
untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring penggunaan
APD dan tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi tanyakan pada petugas

lanjut thd pengelolaan pembuangan limbah bagaimana proses
limbah lab pengelolaan limbah lab
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Bukti pertemuan kolaboratif

untuk menentukan kriteria
hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
bukti evaluasi dan tindak

lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai prosedur
bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
Laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang nilai
dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan kalibarasi
dan catatan validasi
instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan rujukan tanyakan bagaimana

lab proses rujukan lab ke
luar
bukti pelaksanaan PMI dan

PME
Bukti pelaksanaan program

bukti pelaporan pelaksanaan
program keselamatan
pelayanan lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur baru
atau penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd hasil
pengawasan
bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi

obat psiktropika dan penyimpanan
narkotika psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan obat yang

memuat sebagaimana
diminat pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
ttg penyimpanan
obat di rumah
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek samping

obat dalam rekam medis
Bukti tindak lanjut terhdap
kejadian efek samping obat
dan KTD
Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian obat
dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
bukti pelaksanaan monitoring

dan penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta oleh
peraturan perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd pelayanan

radiodiagnostik, termasuk di
dalamnya: monitoring
compliance rate prosedur
pelayanan radiodiagnostik
pengamanan radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan keselamatan program
pelayanan radiodiagnotik
masuk dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien
Bukti pelaksanaan FMEA

dan penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan program

orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan laporan

oleh petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan

staf (cek dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan

tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil monitoring

apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
bukti kalibrasi dan perawatan
bukti monitoring dan tindak

lanjut thd program
pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan
testing, perawatan, dan
kalibrasi
Hasil evaluasi terhadap Ketersediaan film,

ketersediaan X-ray film, reagensia, dan
reagensia dan perbekalan perbekalan
yang lain
Bukti monitoring cek penyimpanan dan

penyimpanan dan distribusi distribusi perbekalan
sesuai dengan SOP
hasil monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada

semua perbekalan
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring

ketertiban adminstrasi
radiodiagnostik

pengendalian mutu,
pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan

review pelayanan radiologi,
tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:
control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik

control mutu

control mutu

control mutu

control mutu
Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah rekam
medis, bagaimana
penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi
yang digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam

medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan (SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
hasil dan tindak lanjut
penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan fisik
puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Adanya pelatihan Mintalah simulasi

penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti pemantauan an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
terhadap pelaksanaan ada jika terjadi paparan
penanganan bahan thd bahan berbahaya
berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana

limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak lanjut alat dilakukan
pemantauan
Jika puskesmas memperoleh

bantuan alat, cek
dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik persyaratan
fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Daftar inventaris peralatan

klinis di Puskesmas (lihat
2.1.5)
Bukti pelaksanaan perawatan

dan uji fungsi. Bukti
monitoring
Bukti penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
bukti pelaksanaan diklat
untuk meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak

lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti-bukti keterlibatan Lakukan wawancara,

tenaga klinis dalam bagaimana peran
kegiatan mutu puskesmas petugas dalam
dan keselamatan pasien. peningkatan mutu
Bukti-bukti pelaksanaan layanan klinis
perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Bukti penyediaan informasi

tentang peluang
pendidikan dan pelatihan
(lihat 2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan
untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi

dan tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan penilaian
(kredensial) pengetahuan
dan keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
is (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu

yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P
Regulasi Dokumen Bukti Observasi

Kebijakan kepala puskesmas yang Bukti pertemuan dengan
mewajibkan semua praktisi klinis agendanya. Bukti kegiatan
berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu di tiap-tiap unit
peningkatan mutu mulai dari pelayanan klinis
perencanaan pelaksanaan,
monitorin dan evaluasi.
SK penetapan indicator-indikator
mutu/kinerja klinis (lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak

lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi

dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC, analisis dan tindak
lanjutnya
SK dan SOP penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut

KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus), disusun register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko, disusun
register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut

terhadap insiden keselamatan
pasien, dan monitoring serta
evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Pedoman pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi perilaku

mandiri dan rekan (self petugas dalam pelayanan klinis,
evaluation, peer review) terhadap bukti pelaksanaan evaluasi, dan
perilaku petugas klinis tindak lanjut
Kebijakan yang menetapkan tata penerapan tata nilai

nilai budaya mutu dan dalam pelayanan
keselamatan pasien (lihat 2.3.6) klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis

dalam menyusun indicator
perilaku petugas klinis
Rencana program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber
daya
Program peningkatan mutu klinis Bukti pertemuan penyusunan

dan keselamatan pasien, program peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi,

tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan dengan

prirotias dengan kriteria 3 H + 1 P untuk
mempertimbangkan 3 H + 1 P menentukan area prirotias Hasil
identifikasi pemilihan area
prioritas
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1)
Bukti Sosialisasi dan pelatihan

keselamatan pasien
Keputusan Kepala Puskesmas Bukti keterlibatan praktisi klinis

tentang area prirotias dalam proses penetapan area
prioritas pelayanan klinis
Rencana program peningkatan Bukti keterlibatan praktisi klinis
mutu klinis pada area prioritas dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu pada
area priroitas
Bukti pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai
dengan program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan program mutu klinis
dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan
SOP klinis (medis, keperawatan, Pertemuan-pertemuan

kebidanan, farmasi, gizi, dsb) penyusunan sop klinis
Referensi yang digunakan untuk

menyusun sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk

menyusun sop
SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis (lihat
2.3.11)
Bukti proses penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
(lihat 2.3.11)
SK tentang indikator mutu layanan Bukti pertemuan penyusunan

klinis (lihat 1.3.1) indiaktor
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
SK Penetapan target yang akan

dicapai dari tiap indikator mutu
(lihat 1.3.1)
bukti pertemuan penyusunan
indikator dan dasar penetapan
target pada pertemuan tersebut
Bukti pertemuan penyusunan

indikator melibatkan praktisi
klinis
Bukti pengumpulan data mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan

data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan

strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis
Penetapan penanggung jawab

pasien dengan kejelasan uraian
tugas
SK pembentukan tim peningkatan Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan

mutu layanan klinis dan tim mutu
keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim Bukti-bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien, bukti keselamatan pasien
pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
bukti pengumpulan data
monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis terhadap masalah

pasien
bukti analisis penyebab masalah
rencana program perbaikan mutu

kejelasan penanggung jawab

untuk tiap kegiatan program
keselamatan pasien
SK penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal)
Tindak lanjut hasil audit internal

terhadap pelayanan klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu klinis

penilaian kinerja pelayanan klinis
bukti tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien dalam
bentuk perubahan/perbaikan
SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu klinis
SK, panduan, SOP pendisribusian

informasi hasil-hasil peningkatan
pasien
bukti pelaksanaan sosialiasiasi

terhadap kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke Dinas
ingkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Wawancara Simulasi
bagaimana peran anda dalam
peningkatan mutu
tata nilai dalam pelayanan penerapan tata nilai
klinis dalam pelayanan
klinis
Bagaimana proses penetapan
area prioritas
pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan SOP klinis
pertimbangan dalam
menetapkan target untuk tiap
indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
pertimbangan-pertimbangan
dalam menyusun program
pasien
K).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Laporan Skoring Komisi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan Skoring Komisi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer.

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

poster, web, papan pengumuman,

Bagaimana proses mengidentifikasi

Cocokan dengan alokasi anggaran

Cocokan apakah RUK dan RPK berisi

Cocokan kesesuaian Renstra,

Wawancara pada pasien/sasaran

Penilaian surveior terhadap wawancara pada pasien/sasaran

penilaian surveior thd kemudahan wawancara dengan pasien apakah

pengamatan proses pelayanan pada wawancara pada pasien/sasaran

Mengambil sampel jadual

Wawancara kepada kepala

Dukungan kepala puskesmas dan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

KRITERIA 2.3.4. SKOR