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Nome do Curatelado
Nacionalidade
Estado Civil
Data de Nascimento
Idade
CI/RG
CPF/MF
Endereço
Bairro com CEP
Cidade/Estado
Vínculo com o curador
Nome do Curador
Nacionalidade
Estado Civil
Profissão/Renda Mensal
Data de Nascimento
Idade
CI/RG
CPF/MF
Endereço
Bairro com CEP
Cidade/Estado
Telefones
E-mail
1) Qual o motivo da pessoa a ser curatelada estar sob os cuidados do(a) pretenso(a)
curador(a)?
2) Informe os parentes vivos da pessoa a ser curatelada, como: cônjuge, filhos, pai, mãe,
irmãos, tios, avós, primos, porque os mesmos deverão anuir com o pedido de curatela se
estiverem no mesmo grau de parentesco do(a) pretenso(a) curador(a) ou em grau mais
próximo.
6) A pessoa a ser curatelada possui bens móveis ou imóveis próprios ou por herança? Em
caso positivo, quais?
8) A pessoa a ser curatelada possui conta bancária? Em caso positivo, curatelada possuir
conta corrente/poupança/aplicações financeiras, informar seus dados bancários e
apresentar o respectivo extrato:
Nome do Banco:__________________________________________________________
Agência:_______________________________________________________________
Conta ( ) corrente ( ) poupança ...............
Nº conta: ______________________________________________________________
Cidade/Estado:___________________________________________________________
11) Caso negativo, a pessoa a ser curatelada ou o(a) pretenso(a) curador(a), está com
pedido de benefício previdenciário em favor da pessoa a ser curatelada?
12) A pessoa a ser curatelada recebe ajuda do Município ou do Estado com remédio,
cestas de alimentos ou outro benefício? Especifique o benefício:
13) A pessoa a ser curatelada possui doença mental? Qual? Desde que idade? Junte
declaração médica com o respectivo CID.
18) Qual o médico responsável pela pessoa a ser curatelada? Onde as consultas
ocorrem.
19) A pessoa a ser curatelada possui plano de saúde? Em caso positivo informe o plano e
o responsável pelo mesmo.
20) A pessoa a ser curatelada possui pai, mãe, irmãos, cônjuge, tios, avós, ou qualquer
parente próximo? Em caso positivo, informar a qualificação completa, endereço completo
e telefone de contato.
21) A pessoa acima indicada possui interesse em exercer a curatela? Por que?
• Comprovante de Residência