Enfermedad Inflamatoria intestinal

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La enfermedad Inflamatoria Intestinal (EEI) es una reacción inmunitaria inapropiada a la

microbiota comensal endógena (autóctona) en el intestino, con o sin algunos componentes
auto inmunitarios. Los intestinos sanos no inflamados, contienen un gran número de células
inmunitarias, que se encuentran suprimidas por vías reguladoras muy potentes para evitar la
reacción a la microbiota comensal y antígenos dietéticos, lo que generaría inflamación.(1)

Este equilibrio en el aparato digestivo se afecta por factores ambientales específicos

(tabaquismo, antibióticos, entero patógenos) y factores genéticos que, en huéspedes
susceptibles, alteran la homeostasis de manera interactiva y acumulada, lo cual culmina en
un estado crónico de pérdida de la regulación de la inflamación.(1,2)
MICROBIOTA COMENSAL Y EEI

Los seres humanos nacen estériles y adquieren la microbiota comensal a partir de la madre
al atravesar el conducto del parto y más tarde de fuentes ambientales. El establecimiento y
la conservación de la composición de la microbiota intestinal y su función se encuentran
bajo control del huésped (respuestas inmunitarias y epiteliales), factores ambientales (dieta
y antibióticos) y quizá genéticos (como mutaciones del gen NOD2 en Enfermedad de
Crohn)(1)

Los componentes específicos de la microbiota pueden favorecer o proteger contra la

enfermedad. La microbiota comensal en pacientes con Colitis Ulcerosa (CU) y Enfermedad
de Crohn (EC) es diferente de la de los individuos no afectado, entre las cuales la reacción
inmunitaria se dirige o se pierde ante microorganismos que pueden ocultar la inflamación.
Muchos de los cambios de la microbiota comensal ocurren como efecto de la inflamación.
Además, los agentes que alteran la microbiota intestinal como el metronidazol,
ciprofloxacina y dietas elementales pueden mejorar la EC.(2)
DEFECTOS DE LA REGULACIÓN INMUNITARIA EN EEI

El sistema inmunitario de las mucosas no reacciona al contenido luminal por la tolerancia

bucal (mucosas). Cuando una persona ingiere antígenos solubles, en vez de subcutáneos o
intramusculares, se induce una insensibilidad que es específica para cada antígeno.

La anergia de linfocitos T que reaccionan a antígeno o la inducción de los linfocitos T

CD4+ que suprimen la inflamación intestinal (linfocitos T reguladores que expresan el
factor de transcripción FoxP3), que secretan citocinas antiinflamatorias como la
interleucina (IL) 10, IL-35 y el factor transformador de crecimiento B (TGF-B).
 La deleción de citocinas específicas (IL-2, IL-10, TGF-B) o de sus receptores, la deleción
de moléculas relacionadas con el reconocimiento de antígenos de linfocitos T (LTR) o la
interferencia con la función de barrera de IEC y la regulación de las respuestas a bacterias
comensales ocasionan colitis o enteritis espontánea. (1,2)
CASCADA INFLAMATORIA EN EEI

Las citocinas inflamatorias de las células inmunitarias innatas como IL-1, IL-6 y TNF
favorecen la fibrogénesis, la producción de colágena, la activación de metaloproteinasas
hísticas y la producción de otros mediadores inflamatorios; también activan una cascada de
coagulación en los vasos sanguíneos locales. Estas citocinas normalmente se producen en
respuesta a la infección, pero suelen desactivarse o inhibirse en el tiempo apropiado para
limitar el daño hístico. En la EEI su actividad no está regulada, ocasionando un
desequilibrio entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios. (1,2)

La predisposición genética del huésped en el contexto de factores ambientales provoca

inflamación intestinal que se ve perpetuada por la activación de linfocitos T cuando se
acoplan con vías reguladoras inadecuadas, principalmente T CD4+ colaboradores que
favorecen la inflamación: (1)

- Linfocitos THl (que secretan interferón [IFN] y), Los linfocitos THl inducen la
inflamación granulomatosa transmural que simula Enfermedad de Crohn.
- Linfocitos TH2 (que liberan IL-4, IL-5, IL-13) y linfocitos citolíticas naturales
relacionados secretores de IL-4, IL-5 e IL-13 inducen una inflamación de la mucosa
superficial que se comporta como Colitis Ulcerosa
- Linfocitos TH 17 (que secretan IL-17, IL-21) pueden brindar función protectora. la
neutralización de citocinas producidas por estas células, como IFN-y o IL-17
CONSIDERACIONES GENÉTICAS

EEI tiene un origen familiar en al menos 10% de los individuos afectados. En la mayor
parte de los pacientes, esta enfermedad se considera un trastorno poligénico que da origen a
múltiples subgrupos clínicos en individuos con CU y EC.(2)

FACTORES DE RIESGO

- Artritis reumatoide - Diabetes mellitus tipo 1

- Psoriasis - Asma
- Espondilitis anquilosante - Lupus eritematoso sistémico

La EEI puede presentarse como dos enfermedades diferentes. Colitis Ulcerosa (CU) o
Enfermedad de Crohn (EC) las cuales tienen manifestaciones clínicas distintas y cuyo
tratamiento es notablemente diferente:
Tabla 1: Cuadro comparativo entre CU y EC

COLITIS ULCEROSA:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las principales manifestaciones clínicas son la diarrea con sangre, la urgencia defecatoria
y el dolor abdominal. En general, la intensidad de los síntomas y signos se correlaciona con
la gravedad de la enfermedad. Generalmente presenta un inicio insidioso o en otros casos
su comienzo puede ser más agudo, similar a un cuadro infeccioso. (3)

- Proctitis: afectación circunscrita al recto (15cm desde el esfínter anal). Las heces
pueden ser normales e incluso existir estreñimiento o puede ser confundida con un
sangrado hemorroidal. Ocurre en el 70% de los casos
- Colitis izquierda: afectación de recto, sigma y colon descendente.
- Colitis extensa: la inflamación rebasa el ángulo esplénico (pancolitis). Si la
afección es extensa y grave, las deposiciones son líquidas y frecuentes, contienen
sangre y moco, raramente pus, y puede aparecer además dolor abdominal.

Manifestaciones sistémicas: inespecíficas, puede apreciarse distensión abdominal y dolor

a la palpación a lo largo del trayecto del colon. En los casos más graves se detecta fiebre,
taquicardia e incluso hipotensión.

El curso de la enfermedad a lo largo del tiempo está relacionado con la gravedad y

extensión de la inflamación en el momento del diagnóstico. (3)
Tabla 1: Criterios de Truelove y Witts para determinar la gravedad de la enfermedad.

Megacolon tóxico: En un 10% de los casos puede adquirir un curso fulminante con
afección de todo el colon, dilatación y perforación. Esta enfermedad es una dilatación
intestinal no obstructiva de más de 5,5 cm (en radiografía o entero TAC) que puede ser
total o segmentaria, asociada a toxicidad sistémica. Presenta intensa inflamación del colon.
DESENCADENANTES

- Inhibidores de la motilidad (opiáceos, anticolinérgicos)

- Hipopotasemia por diarrea
- Enema opaco o colonoscopia en pleno brote agudo grave.
- Dolor abdominal, íleo, distensión, signos de peritonismo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Para el diagnóstico se utiliza principalmente la colonoscopia e ileoscopía con toma de

biopsias.
RECTOSCOPIA/ COLONOSCOPÍA

- La enfermedad empieza en el recto y se extiende en sentido proximal hasta afectar la

totalidad del colon.
o 40 a 50% la enfermedad se circunscribe al recto y rectosigmoides;
o 30 a 40% la enfermedad rebasa el sigmoides pero no compromete todo el colon
o 20% la colitis es total.
- Mucosa con inflamación leve (eritema) y una superficie granulosa fina
- En la enfermedad más grave, la mucosa es hemorrágica, edematosa y está
- En la afección prolongada se observan pseudopólipos de origen inflamatorio como
consecuencia de la regeneración epitelial, ademas de atrofia (estenosis y acortamiento)
- La mucosa puede tener aspecto normal en fase de remisión
- Los individuos con enfermedad fulminante pueden padecer colitis tóxica o megacolon,
en que la pared intestinal se adelgaza y hay graves úlceras en la mucosa, situación que
puede culminar en la perforación.
BIOPSIA DE LA PARED INTESTINAL

- Afectación solo en la mucosa y la submucosa superficial, excepto en casos de enf.

fulminante. Permiten diferenciarla de la colitis infecciosa o aguda que cede por sí sola.
- La cripta del colon se deforma; pueden ser bífidas y en escaso número, a menudo con un
espacio entre la base de la cripta y la capa muscular de la mucosa.
- Presencia de plasmacitos basales y múltiples agregados linfoides basal congestión
vascular de la mucosa con edema y hemorragia focal e infiltrado de células
inflamatorias.
- Los neutrófilos invaden el epitelio en las criptas (criptitis y abscesos).
- Cambios ileales: atrofia de vellosidades y regeneración de criptas con aumento de
inflamación (neutrófilos y mononucleares en la lámina propia), criptitis irregular y
abscesos.

Exámenes imagenológicos: como entero TAC o entero RM sirven especialmente en

lugares donde no se puede acceder con el endoscopio. (véase más abajo)
EXÁMENES DE LABORATORIO

BH: Puede detectarse

- Anemia ferropénica por pérdidas crónicas.

- Leucocitosis con neutrofilia en casos moderados y graves suele haber
- Elevación de la proteína C reactiva y de la VSG.
- Hipoalbuminemia en enf. grave (baja ingesta y pérdida entérica de esta proteína)
- Electrólitos: hipopotasemia, está relacionadas con la intensidad de la diarrea.

Concentraciones de calprotectina fecal y lactoferrina: son marcadores selectivos

provenientes de neutrófilos fecales que dan indicios de inflamación en el intestino delgado
y en el colon, se han usado para diferenciar la EEI del síndrome de colon irritable, para
valorar si la EC se encuentra activa y para detectar recurrencia posoperatoria de EC.
Marcadores serológicos: el incremento en las concentraciones de anticuerpos contra el
citoplasma nuclear de neutrófilos (pANCA) se observa más a menudo en pacientes con
CU en cuanto que el aumento de los títulos de anticuerpos contra Saccharomyces cerevisiae
(ASCA) se ha asociado con EC.

Se debe descartar otras causas de diarrea por lo que se debe estar seguro de la ausencia de
bacterias, toxina de C. difficile, parásitos o huevos de los mismos.
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

Manifestaciones articulares: Más frecuentes: osteoporosis en pacientes con corticoides

prolongados; para su prevención, se asocia calcio y vitamina D.

Manifestaciones dermatológicas: El eritema nodoso y el pioderma gangrenoso es más

común en CU, tiene un curso independiente. Se inicia como una pústula eritematosa que se
extiende desarrollando una úlcera de bordes irregulares violácea y recubierta de pus. Es de
origen inmunológico.

Manifestaciones hepatobiliares: La colangitis esclerosante primaria es de curso

independiente, incrementa el riesgo de cáncer de colon y colangiocarcinoma

Manifestaciones hematológicas: El tromboembolismo pulmonar y/o trombosis venosa

profunda es la principal causa de mortalidad en pacientes con EII. Aunque se asocian
durante los brotes, pueden suceder en remisión.
TRATAMIENTO

Proctitis y Proctosigmoiditis: Extensión menor a 30 cm del margen anal

Tratamiento de Brotes
Amino salicilatos 1-4 g/día: V. Rectal en supositorio, enema o espumas
Mesalazina
Glucocorticoides Son menos eficaces
Tratamiento de Mantenimiento
Mesalazina 1g: VR en supositorios o enemas alternando días

Colitis izquierda y colitis extensa leve o moderada: Extensión mayor a 30 cm

Tratamiento de Brotes
Mesalazina +3 g/día: VO (prep. lib. retard) NO enemas x 6-8 semanas.
Glucocorticoides 2da línea
- Prednisona 0,75 mg/kg VO suprimirse en 8-12 semanas
Inmunomoduladore 3ra línea
s 2-4 mg/kg al día IV u 8-15 mg/kg al día VO
- Ciclosporina A
Biológicos Anti TNF o anticuerpo anti integrinas a4b7
Tratamiento de Mantenimiento
 Mesalazina 2 g al día VO
Inmunomoduladore
s 2,5 mg/kg al día VO si respondió a Ciclosporina porque
- Azatioprina

Colitis ulcerosa grave: se recomienda Hospitalización con pruebas de imagen para

descartar megacolon tóxico y pruebas de laboratorio para descartar otras etiologías como C.
difficile

Tratamiento de Brotes
Glucocorticoides 1ra línea
- Hidrocortisona 100 mg por vía IV suprimirse en 8-12 semanas
Inmunomoduladore 2da línea
s 2-4 mg/kg al día IV u 8-15 mg/kg al día VO
- Ciclosporina A
Biológicos 3ra línea
- Anti TNF (infliximab) 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6
Tratamiento de Mantenimiento
Mesalazina 2 g al día VO
Inmunomoduladore
s 2,5 mg/kg al día VO si respondió a Ciclosporina porque
- Azatioprina

- Se recomienda hacer colectomía (extirpación quirúrgica o resección de una parte

enferma del intestino) si hay falta de respuesta al fármaco en 24-48h
- Megacolon tóxico requiere Intervención quirúrgica Urgente + uso de antibióticos.

Colitis crónica activa o corticodependiente: Si presenta recurrencias al disminuir o

inmediatamente después de retirar los glucocorticoides

Tratamiento de Brotes
Glucocorticoides Lenta retirada de los glucocorticoides a lo largo de 2-3 meses
Inmunomoduladore
s 2,5 mg/kg al día VO
- Azatioprina 1,5 mg/kg al día IV este es metabolito activo de la azatioprina.
- Mercaptopurina
Biológicos
- Anti TNF Infliximab 5 mg/kg IV en las semanas 0, 2 y 6
- Anti a4b7 Vedolizumab administrar IV
Tratamiento de Mantenimiento
Inmunomoduladore
s Se puede combinar con fármacos biológicos como Infliximab
- Azatioprina

- Pacientes deben someterse a hemogramas frecuentes (riesgo de toxicidad medular)

ENFERMEDAD DE CROHN:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Presenta diarrea de >6 semanas de evolución, dolor abdominal o pérdida de peso. La

localización del síndrome se da principalmente en íleo, se presenta como diarrea sin sangre
ni síndrome rectal; dolor a nivel de la fosa ilíaca derecha; y síntomas sistémicos (malestar
general, anorexia, fiebre, pérdida de peso). Si la enfermedad es colónica la clínica es similar
a la CU. Además, puede producir un síndrome de malabsorción.(4)

Existen tres patrones de presentación clínica:

- Inflamatorio: clínica predominante de diarrea y dolor abdominal.

- Estenosante: normalmente a nivel ileocecal que provoca clínica de crisis
suboclusivas.
- Fistulizante: fístulas entero-entéricas (las más frecuentes), entero-urinarias, entero-
genitales y entero-cutáneas. No incluye las fístulas anales. A veces pueden provocar
la formación de un absceso, más frecuentemente a nivel de la fosa ilíaca derecha.

Enfermedad perianal. Ésta es de curso independiente del brote. Incluye fístulas, fisuras y
abscesos perianales. La multiplicidad de las lesiones, la localización atípica y el ser poco
sintomáticas son las que sugieren el diagnóstico de enfermedad.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ENDOSCOPÍA/ COLONOSCOPIA

La EC es un proceso transmural que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde
la boca hasta el ano. Entre 30 y 40% de los pacientes presenta enfermedad sólo en el
intestino delgado, 40 a 55% en el intestino delgado y el colon y 15 a 25% sólo colitis.

 Enf. Leve presenta úlceras superficiales aftosas o pequeñas

 Enf. Moderada con ulceraciones estrelladas se funden en sentido longitudinal y
transversal para delimitar islotes de mucosa que a menudo son normales en términos
histológicos.
 Enf. Activa: inflamación focal y formación de trayectos fistulosos que se resuelven
con fibrosis y estenosis del intestino.

El íleon terminal está comprometido en 90% de los casos. El recto se encuentra a menudo
indemne. La enfermedad de Crohn es segmentaria, con zonas intactas rodeadas de intestino,
se forman fístulas peri rectales, fisuras, abscesos o estenosis anal, sobre todo en los que
tienen afectación del colon. La pared intestinal aumenta de grosor y se vuelve estrecha y
fibrótica, generando obstrucciones intestinales crónicas y recurrentes. El mesenterio
engrosado encapsula el intestino (infiltración adiposa) y la inflamación de la serosa y el
mesenterio favorecen las adherencias y la formación de fístulas.
BIOPSIA DE LA PARED

Presenta ulceras aftoides y abscesos crípticos focales con laxos agregados de macrófagos,
que forman granulomas (signo patognomónico) no caseificantes en las capas de la pared
intestinal. Los granulomas pueden verse en ganglios linfáticos, mesenterio, peritoneo,
hígado y páncreas, pero rara vez se los identifica en las biopsias de mucosa. Se muestran
ademas agregados linfoides submucosos o subserosos (fuera de las áreas de ulceración), las
zonas respetadas macroscópica y microscópicamente y la inflamación transmural que se
acompaña de fisuras que penetran con profundidad en la pared intestinal y algunas veces
forman trayectos fistulosos o abscesos locales

EXAMENES IMAGENOLÓGICOS

Las imágenes del intestino delgado se realizan como parte de la evaluación diagnóstica para
pacientes con sospecha de EC, porque gran parte del intestino delgado no es accesible
mediante visualización endoscópica directa

La enterografía por RM (agente de contraste neutro para distender el intestino delgado)

demuestra inflamación intestinal, complicaciones (enfermedad estenosante y fístula
entérica) y distribución y extensión de la enfermedad. Las características de ERM de la
inflamación del intestino delgado incluyen aumento del realce de la pared intestinal y
grosor de la pared, hiperintensidad (que refleja edema) y lesiones de la mucosa (úlceras).
La sensibilidad de la ERM con contraste para detectar la inflamación asociada con la EC es
>90%

La entero TAC (con un contraste neutro similar a la MRE) es útil para detectar inflamación
y complicaciones del intestino delgado (como abscesos intra abdominales), y tiene una
sensibilidad de aproximadamente el 90%.
EXÁMENES DE LABORATORIO

 BH: hipoalbuminemia, anemia y leucocitosis

 Marcadores: incremento de la tasa de eritrosedimentación y de las concentraciones
de proteína C reactiva
 Se ha usado la calprotectina fecal y lactoferrina para diferenciar la EEI del síndrome
de colon irritable, para valorar si la EC se encuentra activa y para detectar
recurrencia posoperatoria.
 Anticuerpos contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA) se ha asociado con EC

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

Son más frecuentes en la EC que en la CU.

Manifestaciones articulares: Osteoporosis en pacientes con tratamientos corticoideos
prolongados; para su prevención, se asocia calcio y vitamina D al tratamiento con
esteroides.

Manifestaciones dermatológicas:
- Eritema nodoso: más típica. Son nódulos subcutáneos múltiples, bilaterales,
simétricos, calientes, dolorosos, de coloración rojo violácea, no dejan cicatriz.
- Estomatitis aftosa: aftas orales. Es paralelo y más frecuente en EC.

Manifestaciones oculares: Epiescleritis: es la complicación ocular más frecuente y de

curso paralelo y uveítis que es una urgencia oftalmológica porque puede producir ceguera.
Tratamiento: corticoides tópicos o sistémicos, infliximab.

Manifestaciones hepatobiliares: Esteatosis grasa no alcohólica, colelitiasis.

Manifestaciones hematológicas.

- Anemia de origen multifactorial: por sangrado, déficit de B12 o folato, por proceso
crónico o por toxicidad farmacológica.
- Trombo embolismo pulmonar y/o trombosis venosa profunda: en la actualidad es la
principal causa de mortalidad en pacientes con EII.
- Linfoma no Hodgkin.
TRATAMIENTO
ENFEREMEDAD ILEAL, ILEOCÓLICA O CÓLICA
Brotes Leves
Amino salicilatos
Mesalazina 4 g/día: VO sulfasalazina no sirve
Antibióticos Indicaciones:
- Metronidazol Enfermedad perianal, EC con patrón fistulizante, EII con fiebre y
-Ciprofloxacino Megacolon tóxico (que es más frecuente en CU)
Brotes Moderados
Glucocorticoides
- Prednisona 40-60 mg/día VO (se reduce en 2-3 sem después de respuesta)
- Budesonida 9mg/día cubierta entérica, más eficaz a nivel ileal, menos RAM
Amino salicilatos No se recomienda, la combinación con glucocorticoides no
- Mesalazina aumenta eficacia
Enfermedad persistente: Cuadro grave (fiebre, vómito, obstrucción Intestinal, irritación
peritoneal, desnutrición o absceso)
Glucocorticoides
- Hidrocortisona 100 mg IV pueden bajar obstrucción si es inflamatoria.
Biológicos
- anti-TNF
- anti integrina a4b7
Hospitalización inmediata: control hidroelectrolítico, dieta parenteral si requiere. Se
 recomienda cirugía

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Tratamiento de Brotes
Inmunomoduladore Disminuye el requerimiento de glucocorticoides
s 2,5 mg/kg al día VO o IV
- Azatioprina 1,5 mg/kg al día IV
- 6 mercaptopurina

- EA: infecciones, procesos linfoproliferativos, fotosensibilidad.

ENFEREMEDAD CORTICODEPENDIENTE O CORTICORRESISTENTE
Tratamiento de Brotes
Inmunomoduladore El inicio de respuesta de estos fármacos dura entre 2-3 meses
s 2,5 mg/kg al día VO o IV
- Azatioprina 1,5 mg/kg al día IV
- 6 mercaptopurina 25 mg/sem y 15 mg/sem para remisión, efecto más rápido
- Metotrexato
Biológicos
- Anti TNF Infliximab 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 (después cada 8 sem)
Adalimumab SC: 160mg sem 0/ 80 mg sem 2/ después 40 mg
cada 2 sem)
- anti integrina a4b7 Vedolizumab 300 mg, semanas 0, 2 y 6, y después cada 8
semanas

- Al usar fármacos biológicos descartar procesos sépticos, tuberculosis activa o

latente
ENFEREMEDAD PERIANAL

o Lesiones supurativas: Drenaje quirúrgico

o Lesiones no supurativas:
- Metronidazol +/- Ciprofloxacino
- Azatioprina: para mantener la remisión
- Si no se responde se debe tratar con Anticuerpos anti-TNF: Infliximab o
Adalimumab

Consideraciones: buscar colecciones sépticas perianales en US endoscópica o RM

Tratamiento Postquirúrgico

- Objetivo: disminuir recurrencias post quirurgica

- 1ra linea: Azatioprina y mercaptopurina
- 2da linea: metronidazol a dosis de 20 mg/kg durante un año reduce la recurrencia
posquirúrgica
- Casos graves: fármaco anti-TNF
BIBLIOGRAFÍA:

1. Friedman S, Blumberg RS. Enfermedad intestinal inflamatoria. In: Jameson L,

Kasper D, Longo D, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J, editors. Harrison Principios de
Medicina Interna. 20va edici. Mc Graw Hill Education; 2018. p. 2258–76.

2. Pánes J. Enfermedad Inflamatoria del Intestino. In: Rozman C, editor. Farreras &
Rozman Principios de Medicina Interna. 18va editi. 2016. p. 171–81.

3. Peppcorn M, Kane S. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative

colitis in adults. UpToDate [Internet]. 2022;23–30. Available from: uptodate.com

4. Peppercorn M, Kane S. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of Crohn

disease in adults -. UpToDate [Internet]. 2022;15(2):1–23. Available from:
uptodate.com