LAMPIRAN I

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akbar Yodi Putro Setyoko

Ttl : Jember, 27 Maret 1992
Alamat : Perum Karang Indah II no. S3, rt/rw: 06/05, kelurahan
TUNGGALPAGER, kecamatan Pungging,
Kabupaten Mojokerto, provinsi Jatim

Dengan ini menyatakan adanya perbedaan nama, tempat tanggal lahir pada STR lama dengan
biodata/akun pemohon yg diajukan :

Nama : Prasetya Dia Kusuma Ningrum

TTL : Sidoarjo, 05 Februari 1995
Alamat : KLAMPIISAN, rt/rw: 003/001, Kelurahan Wirobiting
Kecamatan Prambon, Kabupaten Sidoarjo,
Provinsi Jatim
Akun Pemohon : prasetyadia21@gmail.com

Bahwa nama,tempat tanggal lahir pada STR lama adalah saya sendiri dengan menggunakan akun
pemohon prasetyadia21@gmail.com, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya untuk digunakan secara semestinya dan dapat saya pertanggung jawabkan.

Mojokerto ,14 April 2022

Yang membuat pernyataan

Akbar Yodi Putro Setyoko