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Protocolo diferencial para a técnica MARPE em pacientes com variação no

volume ósseo do palato

Article  in  Revista Clínica de Ortodontia Dental Press · September 2019

DOI: 10.14436/1676-6849.18.4.116-129.art

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1 2,373

7 authors, including:

Sérgio Elias Neves Cury Walter Iared

University of São Paulo Universidade Federal de São Paulo
8 PUBLICATIONS   27 CITATIONS    6 PUBLICATIONS   14 CITATIONS   

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Jose Pelayo Laila Patricia Berni Clebsch

University of São Paulo Instituto Mondelli de Odontologia, Bauru , Brasil
2 PUBLICATIONS   1 CITATION    2 PUBLICATIONS   1 CITATION   

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Comparative cephalometric evaluation of the Vigorito analysis of the position of the incisor in the symphysis, in Brazilian´ people View project

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 c a s o • c l í n i c o

1
Protocolo diferencial para a técnica MARPE em 41
2 42
3 pacientes com variação no volume ósseo do palato 43
4 44
5 a b c Resumo 45
6 46
INTRODUÇÃO: A expansão rápida da maxila assistida
7 47
por mini-implantes (MARPE) vem sendo a principal opção
8 48
de tratamento ortopédico transversal da maxila para
9 49
pacientes adultos jovens, que já atingiram determinada
10 50
maturação esquelética. A fina espessura óssea na região
11 d e f 51
palatal é uma das limitações da técnica. OBJETIVO:
OBJETIVO: o pro-
12 52
pósito do atual artigo é apresentar, por meio de dois
13 53
14 casos clínicos, uma alternativa para essa situação, com a 54
15 modificação do protocolo para técnica MARPE, utilizando 55
16 dois mini-implantes adicionais na região anterior do 56
17 g palato. RESULTADO: observou-se disjunção significativa 57
18 a) Sérgio Elias Neves CURY 1,2 da sutura palatina mediana com o disjuntor modificado. 58
19 CONCLUSÃO: os casos aqui apesentados sugerem que 59
b) Adriano Lia MONDELLI1,2
20 os passos clínicos utilizando o protocolo proposto mos- 60
c) Cristiane Barros ANDRÉ3
21 traram-se eficazes para expansão esquelética da maxila 61
22 d) Walter IARED4 62
em paciente adulto jovem com pouca espessura óssea na
23 e) José Gregório Pelayo GUERRA 1,5
região palatal, oferecendo uma solução menos invasiva 63
24 e menos onerosa do que a expansão cirurgicamente 64
f) Jessica ROVIRA6
25 assistida, atual padrão-ouro para esse tipo de tratamento. 65
g) Laila BERNI6
26 66
Palavras-chave
27 67
1. Instituto Mondelli de Odontologia, Curso de Especialização em Ortodontia
28 (Bauru/SP, Brasil). Ortodontia corretiva. Técnica de expansão palatina. 68
29 2. Doutor em Ortodontia, Universidade de São Paulo, Faculdade de Tomografia computadorizada de feixe cônico. Proce- 69
30 Odontologia de Bauru (Bauru/SP, Brasil).
dimentos de ancoragem ortodôntica. Parafusos ósseos. 70
31 3. Mestre em Ciências e Tecnologia em Saúde, Universidade de Mogi das 71
Cruzes (Mogi das Cruzes/SP, Brasil).
32 72
4. Universidade Federal de São Paulo, Programa de Pós-graduação em
33 Saúde Baseada em Evidências (São Paulo/SP, Brasil). Como citar: Cury SEN, Mondelli AL, André CB, Iared W, Guerra JGP, Rovira J, 73
34 5. Mestre em Ortodontia, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia
Berni L. Protocolo diferencial para a técnica MARPE em pacientes com variação no 74
de Bauru (Bauru/SP, Brasil). volume ósseo do palato. Rev Clín Ortod Dental Press. 2019 Ago-Set;18(4):00-00.
35 75
36 6. Especialista em Ortodontia, Instituto de Educación Superior ECO
Enviado em: 11/10/2018 - Revisado e aceito: 17/01/2019 76
(Assunção, Paraguai).
37 77
Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade
DOI: https://doi.org/10.14436/1676-6849.18.4.000-000.art
38 ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias 78
39 descritos nesse artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo 79
autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, Endereço para correspondência: Sérgio Elias Neves Cury
40 radiografias ou outros exames imagiológicos e informações diagnósticas. E-mail: sergio.cury@usp.br, sergiocury@radiocentro.com.br 80

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81 INTRODUÇÃO 121
82 122
83 A atresia maxilar é uma das más oclusões mais O uso dos mini-implantes como ancoragem 123
84 prevalentes, sendo muito comum na população esquelética no auxílio da disjunção da sutura 124
85 adulta1. Associado ao fato da grande procura palatina mediana (Expansão Rápida da Maxila 125
86 de adultos por tratamento ortodôntico , se faz 2
Assistida por Mini-Implantes) vem sendo ado- 126
87 necessário um método eficaz e estável para o tado com sucesso no tratamento de pacientes 127
88 tratamento transversal da maxila. adultos portadores de atresia maxilar 9-11
. A sigla 128
89 utilizada para o tratamento é MARPE, que vem 129
90 O método de escolha capaz de promover um au- do inglês “Miniscrew-Assisted Rapid Palatal 130
91 mento esquelético transversal real é a expansão Expander”, e consiste originalmente no uso de 131
92 rápida da maxila, por meio da separação das he- quatro mini-implantes instalados perpendicu- 132
93 mimaxilas, com abertura da sutura palatina me- larmente ao palato do paciente, paramedianos 133
94 diana3-6. Porém, a limitação dessa técnica é justa- à sutura palatina mediana, ancorando o apare- 134
95 mente a maturação esquelética, aumentando sua lho expansor (Fig. 1). 135
96 resistência, muitas vezes impedindo a abertura 136
97 da sutura e potencializado efeitos adversos como O MARPE vem demonstrando, além da possibili- 137
98 inclinações dentárias excessivas — tornando a dade de disjunção palatina em pacientes adultos, 138
99 técnica contraindicada em pacientes adultos7. algumas outras vantagens sobre as expansões rá- 139
100 pidas da maxila dentomucossuportadas ou den- 140
101 A expansão rápida da maxila assistida cirurgi- tossuportadas, como: abertura paralela da sutura 141
102 camente é uma opção para tratamento de atre- palatina mediana ; melhor distribuição de forças
12
142
103 sias maxilares em pacientes adultos; no entanto, sobre as bases ósseas, devido à sua ancoragem ser 143
104 é mais invasiva, dependendo de procedimento diretamente no osso13; menor inclinação vestibular 144
105 cirúrgico, aumentando o custo biológico e fi- dos dentes posteriores, assim promovendo maior 145
106 nanceiro do tratamento8. efeito ortopédico14,15. 146
107 147
108 148
109 149
110 150
111 151
112 152
113 153
114 154
115 155
116 156
117 157
118 158
Figura 1: Aparelho expansor para téc-
119 nica MARPE, após disjunção da sutura 159
120 palatina mediana. 160

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161 Entretanto, variações anatômicas na região ma- tina, um submetido à técnica MARPE com quatro 201
162 xilar podem comprometer e até inviabilizar o mini-implantes e outro, com seis mini-implantes. 202
163 sucesso da expansão rápida através da técnica 203
RELATO DOS CASOS CLÍNICOS
164 MARPE, como desvio severo de septo e pouca es- 204
165 pessura óssea na região palatina16. PACIENTE 1 205
166 206
167 Assim, o objetivo do presente artigo é apresentar Diagnóstico 207
168 um novo modelo de disjuntor com seis mini-im- Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade, com 208
169 plantes, para auxiliar na disjunção palatina de queixa principal de “sorriso estreito”, notado 209
170 pacientes com pouca espessura de osso na região pelo amplo corredor bucal. Portadora de atresia 210
171 palatina. Dois casos clínicos serão apresentados, maxilar, mordida cruzada posterior bilateral e 211
172 ambos com pouca espessura óssea na região pala- apinhamento anterossuperior (Fig. 2). 212
173 213
174 214
175 215
176 216
177 217
178 218
179 219
180 220
181 221
182 222
183 223
184 224
185 225
186 A. B. C. 226
187 227
188 228
189 229
190 230
191 231
192 232
D. E. F.
193 233
194 234
195 235
196 236
197 237
198 238
199 Figura 2: Fotografias extrabucais (A, B, 239
G. H.
200 C) e intrabucais (D - H) iniciais. 240

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241 Plano de tratamento Em novo exame tomográfico de feixe cônico, ob- 281
242 Foi planejada expansão rápida da maxila assis- servou-se a sutura palatina mediana sem sinais 282
243 tida por mini-implantes (MARPE). Para tal, soli- de disjunção, presença de migração dos mini-im- 283
244 citou-se exame de tomografia computadorizada plantes através do osso em direção vestibular e 284
245 de feixe cônico de maxila. No exame tomográfico, inclinação vestibular dos mini-implantes (Fig. 6). 285
246 constatou-se, conforme classificação proposta Decidiu-se, então, realizar a remoção do apare- 286
247 por Angelieri et al.17, estágio “C” de maturação da lho, caracterizando insucesso da expansão rápi- 287
248 sutura palatina mediana (Fig. 3), e pouca espes- da da maxila nesse caso. 288
249 sura óssea região palatina (Fig. 4), local onde os 289
250 mini-implantes são instalados, mas ainda assim 290
251 prosseguiu-se com o planejamento de MARPE. 291
252 Foi planejado aparelho com torno específico 292
253 para técnica MARPE (PecLab, Belo Horizonte/ 293
254 MG, Brasil), e utilizados quatro mini-implantes 294
255 para MARPE (PecLab), de 1,8mm de diâmetro e 295
256 9mm de comprimento. Após instalação do dis- 296
257 juntor, ativou-se 2/4 de volta por dia (1/4 manhã 297
258 e 1/4 noite) durante 20 dias.  298
259 299
260 Resultado do tratamento 300
261 Após 21 dias, a paciente relatou dor intensa e, 301
262 durante a consulta, observou-se recobrimento 302
263 parcial do aparelho pela mucosa palatina, com 303
264 acentuado deslocamento vestibular dos molares Figura 3: Corte axial tomográfico evidenciando duas linhas 304
sinuosas na região da sutura palatina mediana, tanto na
265 que ancoravam o disjuntor, acompanhado de in- 305
região do osso maxilar quanto na do osso palatino, suge-
266 clinação vestibular desses dentes (Fig. 5). rindo maturação em estágio C, segundo Angelieri et al.17 306
267 307
268 308
269 309
270 310
271 311
272 312
273 313
274 314
275 315
276 A. B.
316
277 317
Figura 4: Cortes tomográficos coronais: (A) a nível da distal dos segundos pré-molares, com 1,48mm de espessura óssea
278 318
no lado direito e 1,25mm no lado esquerdo; e (B) a nível da distal dos primeiros molares, com 1,35mm de espessura óssea
279 no lado direito e 1,43mm no lado esquerdo. Todas as aferições verticais foram realizadas a 3,00 mm lateralmente à sutura 319
280 palatina mediana, perpendicular à superfície óssea. 320

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321 361
322 362
323 363
324 364
325 365
326 366
327 367
328 368
329 369
A. B.
330 370
331 371
332 372
333 373
334 374
335 375
336 376
337 377
338 378
339 379
340 C. D. 380
341 Figura 5: Fotografias intrabucais: (A) oclusal após 21 dias de ativação, evidenciando deslocamento vestibular dos primeiros 381
342 molares, e recobrimento do aparelho por mucosa; (B) frontal após 21 dias de ativação, evidenciando inclinação vestibular dos 382
343 primeiros molares superiores; (C, D) oclusal e frontal, respectivamente, no dia da instalação do disjuntor da técnica MARPE. 383
344 384
345 385
346 386
347 387
348 388
349 389
350 390
351 391
352 392
353 393
354 394
355 395
356 A. B.
396
357 397
Figura 6: A) Corte tomográfico coronal a nível de primeiros molares superiores, evidenciando discreta inclinação vestibular
358 398
dos mini-implantes posteriores. B) Ampliação evidenciando aumento da distância entre eles (a distância inicial entre os
359 pontos centrais dos mini-implantes correspondentes era de 6,0mm; porém, na imagem observa-se uma distância de quase 399
360 9,0mm), sem haver disjunção da sutura palatina mediana, sugerindo deslocamento dos mini-implantes através do osso. 400

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401 PACIENTE 2 Ao  exame tomográfico, constatou-se matura- 441

402 ção da sutura palatina mediana em estágio “C” 442
403 Diagnóstico (Fig. 8), associada a fina espessura óssea na re- 443
404 Paciente do sexo feminino, 29 anos de idade, gião do palato (Fig. 9), assim como no Pacien- 444
405 com queixa principal de “sorriso pequeno” com- te 1. Devido ao insucesso relatado no Caso 1, op- 445
406 prometendo-o esteticamente. Ao exame clínico, tou-se por planejar um aparelho disjuntor que 446
407 constatou-se presença de atresia maxilar, mor- oferecesse maior estabilidade primária aos mi- 447
408 dida cruzada posterior unilateral funcional e ni-implantes. Então, decidiu-se mesclar a an- 448
409 apinhamento anterossuperior (Fig. 7). coragem dos quatro mini-implantes do MARPE 449
410 com mais dois mini-implantes angulados na 450
411 Plano de tratamento região anterior da maxila (Fig. 10), semelhantes 451
412 Optou-se, novamente, pela expansão com a técni- aos dois mini-implantes do Hyrax híbrido, pre- 452
413 ca MARPE, para correção transversal da maxila. conizado por Wilmes e Drescher18. 453
414 454
415 455
416 456
417 457
418 458
419 459
420 460
421 461
422 462
423 463
424 464
425 465
426 A. B. C. 466
427 467
428 468
429 469
430 470
431 471
432 472
D. E. F.
433 473
434 474
435 475
436 476
437 477
438 478
439 Figura 7: Fotografias extrabucais (A, B, 479
G. H.
440 C) e intrabucais (D - H) iniciais. 480

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481 Esse aparelho expansor foi confeccionado to nos anéis principais, e dois mini-implantes de 521
482 laboratorialmente (Kika Ortodontia, Soroca- 1,8mm de diâmetro e 11mm de comprimento nos 522
483 ba/SP, Brasil), utilizando-se torno para MAR- anéis angulados anteriores (Fig. 11). 523
484 PE  EX (PecLab, Belo Horizonte/MG, Brasil), 524
485 composto pelos quatro anéis principais para   525
486 inserção de mini-implantes paralelos entre si 526
487 e perpendiculares ao plano palatino, e dois 527
488 anéis acessórios anteriores soldados a laser, 528
489 angulados de forma que os dois mini-im- 529
490 plantes fossem instalados próximos a 45º em 530
491 direção à espinha nasal anterior, seguindo o 531
492 posicionamento dos mini-implantes do Hyrax 532
493 híbrido usado no Protocolo Manhães19. Clini- 533
494 camente, esses dois anéis acessórios ocupam 534
495 região próxima à terceira ruga palatina, como 535
496 sugerem estudos anteriores 20,21. Os seis anéis 536
497 para os mini-implantes dispõem-se equidis- 537
498 tantes 3mm à sutura palatina mediana. 538
499 539
500 Após cimentação do aparelho modificado para 540
Figura 8: Corte axial tomográfico evidenciando duas linhas
501 a técnica MARPE, os seis mini-implantes para 541
sinuosas na região da sutura palatina mediana, tanto na
502 MARPE (PecLab) foram instalados: quatro deles região do osso maxilar quanto na região do osso palatino, 542
503 com 1,8mm de diâmetro e 9mm de comprimen- sugerindo maturação em estágio C, segundo Angelieri et al.17 543
504 544
505 545
506 546
507 547
508 548
509 549
510 550
511 551
512 552
513 553
514 554
515 555
516 A. B.
556
517 557
Figura 9: Cortes tomográficos coronais ao nível da distal dos primeiros molares superiores (A), apresentando espessura
518 558
óssea de 0,97mm no lado direito e de 0,87mm no lado esquerdo; e distal dos segundos pré-molares (B), apresentando
519 espessura óssea de 0,78mm no lado direito e 0,68mm no lado esquerdo. A fina espessura óssea na região palatal é 559
520 evidente nos locais de instalação dos mini-implantes. 560

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561 601
562 602
563 603
564 604
565 605
566 606
567 607
568 608
569 609
570 A. B. 610
571 611
Figura 10: Aparelho expansor para técnica MARPE modificado com mais dois anéis anteriores (A),, permitindo instalação
572 de dois mini-implantes angulados, além dos quatro perpendiculares ao plano palatino (B). 612
573 613
574 614
575 615
576 616
577 617
578 618
579 619
580 620
581 621
582 622
583 623
584 624
585 625
586 626
Figura 11: Fotografias intrabucais logo
587 após instalação do expansor. 627
588 628
589 629
590 630
RESULTADOS
591 631
592 Foi indicado protocolo de ativação com 2/4 de Percebendo-se maior deslocamento transversal 632
593 volta ao dia (1/4 de volta pela manhã e 1/4 de vol- dos mini-implantes posteriores, acompanhado 633
594 ta pela noite). Após nove dias de ativação, obser- de deslocamento dos molares para vestibular 634
595 vou-se a disjunção da sutura palatina mediana, (sugerindo deslocamento dos mini-implantes 635
596 notada clinicamente pela discreta abertura de posteriores através do osso), optou-se por dimi- 636
597 diastema interincisivos (Fig.  12), comprovada nuir a quantidade de ativação diária para 1/4 de 637
598 pela abertura da sutura visualizada em radio- volta ao dia, buscando reduzir a força nos mi- 638
599 grafia periapical modificada de incisivos cen- ni-implantes e favorecer sua dissipação sobre o 639
600 trais superiores (Fig. 13). osso (Fig. 14 e 15). 640

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641 681
642 682
643 683
644 684
645 685
646 686
647 687
648 688
649 689
650 690
651 691
652 692
A. B.
653 693
654 Figura 12: A, B) Fotografia intrabucais após nove dias de ativação, mostrando Figura 13: Radiografia periapical dos 694
655 discreto diastema interincisivos. incisivos centrais superiores, após nove 695
656 dias de ativação, evidenciando abertura 696
da sutura palatina mediana.
657 697
658 698
659 699
660 700
661 701
662 702
663 703
664 A. B. C.
704
665 705
666 706
667 707
668 708
669 709
670 710
671 711
D. E.
672 712
673 Figura 14: Fotografias intrabucais após dezoito dias de ativação. 713
674 714
675 715
676 Na sobreposição dos modelos 3D, a partir de arquivos STL dos 716
677 modelos inicial e pós-disjunção, pôde-se observar o efeito da ex- 717
Figura 15: Radiografia periapical modifi-
678 pansão na arcada superior, com aumento de 3,42mm na distân- 718
cada de incisivos superiores, evidenciando
679 cia intermolares, e 3,06mm de ganho ósseo a nível de primeiros abertura significativa da sutura palatina 719
680 molares superiores (Fig. 16). mediana após 18 dias de ativação. 720

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721 761
722 762
723 763
724 764
725 765
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727 767
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730 770
731 771
732 772
733 773
734 774
735 775
736 776
737 777
738 778
739 A. 779
740 780
741 781
742 782
743 783
744 784
745 785
746 786
747 Figura 16: Sobreposição de mode- 787
748 los virtuais (A a C), evidenciando os 788
B. ganhos transversos a nível ósseo,
749 789
pela distância entre as superfícies
750 790
vestibulares ósseas na região dos
751 primeiros molares superiores, 791
752 representados nos modelos pelas 792
753 bordas mais proeminentes ves- 793
754 tibulares da região radicular dos 794
primeiros molares (B); e a nível den-
755 795
tário, pela distância entre as pontas
756 das cúspides mesiopalatinas dos 796
757 C.
primeiros molares superiores (C). 797
758 798
759 799
760 800

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801 DISCUSSÃO gráfico, a fim de aferir a espessura óssea e da 841

802 mucosa nos locais de instalação dos mini-im- 842
803 A sutura palatina mediana no estágio “C” de ma- plantes. Deve-se considerar, ainda, a espessura 843
804 turação, de acordo com a classificação propos- do anel do aparelho expansor de 2,0mm e, ain- 844
805 ta por Angelieri et al.17, seria passível apenas de da, 0,2mm de espaço entre o anel e a mucosa. 845
806 pequeno ganho ósseo transverso com expansão Em ambos os casos clínicos do presente artigo, 846
807 dentossuportada ou dentomucossuportada, e utilizou-se o Protocolo de Segurança MARPE, 847
808 ainda com riscos de grande efeito dentário de preconizado em trabalho anterior . 16
848
809 inclinação vestibular dos dentes posteriores, 849
810 devido à fusão da sutura palatina acontecer pri- Nas imagens tomográficas do Paciente 1, pode-se 850
811 meiro na região posterior , e justamente nesse 17
observar espessura óssea muito fina no palato, 851
812 estágio se inicia tal processo25. Dessa forma, a motivo pelo qual os autores acreditam não ter 852
813 opção de se utilizar a técnica MARPE visou prin- oferecido resistência suficiente aos mini-im- 853
814 cipalmente evitar ou diminuir tal efeito dentário plantes, permitindo com que eles se movimen- 854
815 e suas consequências periodontais, como deis- tassem através do osso em direção à vestibular, 855
816 cências ósseas e recessões gengivais. dissipando grande parte da força de ativação 856
817 sobre os molares, que por sua vez também so- 857
818 O uso de mini-implantes como dispositivo au- freram deslocamento e inclinação vestibular. 858
819 xiliar à disjunção palatina tende a favorecer a 859
820 expansão rápida da maxila, evitando possíveis De acordo com MacGinnis et al. , o desloca- 14
860
821 técnicas cirúrgicas e osteotomias nos pacien- mento dentário durante a disjunção auxiliada 861
822 tes adultos jovens . Porém, o prévio estudo to-
9
por mini-implantes é zero. Porém, ambos os 862
823 mográfico e a mensuração da espessura óssea casos clínicos do presente artigo apresenta- 863
824 palatina se fazem necessários para avaliar ram algum deslocamento dentário, devido ao 864
825 irregularidades, acidentes anatômicos, como deslocamento dos mini-implantes através do 865
826 proposto em estudo anterior16, e até mesmo osso — seja pela fina espessura de osso onde 866
827 obter a seleção ideal dos mini-implantes (ta- ancoraram-se os mini-implantes (Paciente 1), 867
828 manhos, posição e até quantidade), como pro- ou pelo excesso de força de ativação associa- 868
829 põe o presente artigo. da à pouca espessura óssea (Paciente 2). A di- 869
830 minuição da quantidade de ativação do torno 870
831 Os mini-implantes a serem instalados perpen- expansor no Paciente 2 mostrou-se eficiente 871
832 dicularmente ao plano palatino deverão ser para a progressão da abertura maior na área 872
833 extensos o suficiente para promover a bicorti- posterior. A literatura pertinente carece de 873
834 calização (que se trata da penetração do mini- evidências sobre as limitações da ancoragem 874
835 -implante por duas corticais, no caso, cortical com mini-implantes.  Nienkemper et al.24 re- 875
836 palatina e cortical do assoalho nasal), mas sem digiram uma revisão sistemática sobre des- 876
837 penetrar mais que 2mm na cavidade nasal, locamento dos mini-implantes, onde foram 877
838 condição indispensável para o sucesso da téc- incluídos estudos clínicos, ensaios em ani- 878
839 nica MARPE, segundo estudo anterior23. Para mais e estudos tecnológicos, in vitro. Os au- 879
840 isso, deve-se executar o planejamento tomo- tores alertaram sobre a necessidade de mais 880

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881 estudos sobre o  tema. O deslocamento dos Anatomicamente a maxila apresenta, na região 921
882 mini-implantes observado nos casos clínicos palatal, diminuição progressiva da espessura 922
883 apresentados sugere que alterações anatômi- óssea em direção posterior e lateral27, tendo, em 923
884 cas, como a fina espessura óssea, podem ser sua área mais anterior, maior espessura óssea; 924
885 um fator limitante para o sucesso da terapia, por sua vez, mais favorável à instalação dos mi- 925
886 sendo necessárias mais evidências para a ni-implantes em 45º. 926
887 compreensão de como isso pode impactar a 927
888 efetividade da terapia MARPE. Segundo Holm et al. , mulheres e crianças apre-
28
928
889 sentam menor espessura de osso na região pala- 929
890 Ainda, segundo MacGinnis et al. , se a sutura 14
tal; porém, se faz necessária avaliação tomográfi- 930
891 palatina estiver fusionada, a força de ativação ca prévia à instalações de mini-implantes no pa- 931
892 não será distribuída para as estruturas adja- lato. Tais achados coincidem parcialmente com 932
893 centes, pois o palato seria capaz de suportar as os casos apresentados nesse artigo, com exceção 933
894 forças laterais produzidas pelo torno expansor. de se tratarem de pacientes adultos, o que reforça 934
895 Tal resultado pode ter sido encontrado por es- a imprevisibilidade de espessura óssea encontra- 935
896 ses autores por se tratar de uma análise de ele- da nos pacientes, tornando, de fato, necessária a 936
897 mentos finitos, em que se considerou a força de realização de exame tomográfico prévio. 937
898 ativação proposta na literatura (2/4 de volta por 938
899 dia), como adotado inicialmente nos presentes A eleição da região anterior do palato como base 939
900 casos clínicos, e que parecem promover o des- extra de apoio para a técnica MARPE ocorre por 940
901 locamento dos mini-implantes através do osso, se tratar de uma região com maior suporte ós- 941
902 direcionando as forças laterais diretamente aos seo e excelente densidade, além de ser uma re- 942
903 dentes de suporte do aparelho expansor, princi- gião segura . A avaliação tomográfica é muito
29
943
904 palmente em estágios mais avançados de matu- importante para que se individualize o sítio de 944
905 ração da sutura palatina mediana. instalação, visto que é comum o posicionamento 945
906 para lingual de dentes incisivos laterais, haven- 946
907 Um ensaio clínico randomizado25 demonstrou do a necessidade de maior cuidado na instala- 947
908 presença de inclinação vestibular dentária, ção dos mini-implantes anteriores30. 948
909 mesmo com disjunção bem-sucedida, talvez 949
910 pelo deslocamento transverso piramidal das Apesar da falta de consenso na literatura, em re- 950
911 bases maxilares, como mostra o estudo de Park lação à espessura óssea mínima na região palatal 951
912 et al. 26
No Paciente 2 do presente artigo, onde para se obter sucesso na disjunção palatina com 952
913 foi instalado o MARPE modificado com seis mi- a técnica MARPE, os resultados dos casos rela- 953
914 ni-implantes, a sobreposição de modelos mos- tados sugerem que a espessura óssea na região 954
915 tra uma diferença de 10,5% (0,36mm) entre a palatal menor que 1,50mm associada à matura- 955
916 expansão a nível dentário e a nível ósseo. Isso ção da sutura palatina mediana em estágio “C” 956
917 pode ser interpretado como um discreto deslo- é desfavorável ao prognóstico da disjunção, 957
918 camento dentário, proveniente do deslocamen- promovendo deslocamento dos mini-implantes 958
919 to dos mini-implantes e do deslocamento pira- através do osso em direção vestibular. A modi- 959
920 midal das bases maxilares. ficação do aparelho expansor acrescentando-se 960

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961 dois mini-implantes angulados na região an- As variáveis “espessura óssea na região de palato” e 1001
962 terior e a diminuição do protocolo de ativação “estágio de maturação da sutura palatina mediana” 1002
963 para 1/4 de volta por dia parecem ter colaborado devem ser levadas em consideração para definição 1003
964 para uma melhor dissipação das forças às áreas do protocolo de ativação a ser adotado. Para espes- 1004
965 adjacentes, prevenindo o deslocamento trans- suras ósseas mais finas ou fase de maturação mais 1005
966 versal dos mini-implantes através do osso, e via- avançada, sugere-se ativação de 1/4 de volta ao dia. 1006
967 bilizando a disjunção. 1007
968 1008
969  CONSIDERAÇÕES FINAIS MARPE technique protocol in 1009
970 1010
patients with variation in the
971 Com base nos casos clínicos relatados e na lite- 1011
skeletal volume of the palate
972 ratura pertinente, verifica-se que: 1012
973 1013
974 » A avaliação tomográfica inicial possibilita Abstract: 1014
975 a verificação da anatomia real do indiví- 1015
976 duo, orientando o clínico a evitar o risco Introduction: Miniscrew-assisted rapid palatal 1016
977 de instalação dos mini-implantes em aci- expansion (MARPE) has been one of the main alter- 1017
978 dentes anatômicos como desvio de septo e natives of orthopedic treatment of the maxilla for 1018
979 alterações dos seios maxilares; o estabele- adult patients who have already reached skeletal 1019
980 cimento dos melhores sítios de instalação maturity. Reduced thickness in palatal region is 1020
981 e dimensões dos mini-implantes; e o pla- one of the limitations of the technique. Objective: 1021
982 nejamento do design do aparelho de modo The purpose of this article is to present, by means of 1022
983 a customizá-lo às necessidades específicas two clinical cases, an alternative for this situation, 1023
984 de cada indivíduo. with a modification of MARPE technique protocol 1024
985 using two additional mini-implants in anterior 1025
986 » A espessura do osso do palato é um impor- palate region. Result: Significant disruption of 1026
987 tante fator para o sucesso da técnica MAR- midpalatal suture was observed with the modified 1027
988 PE. Quando muito fina, há o risco de o osso expander. Conclusion: Case reports suggest that 1028
989 sucumbir à força de ativação, permitindo o clinical steps using the proposed protocol proved 1029
990 deslocamento dos mini-implantes, o que im- to be effective for skeletal maxillary expansion in 1030
991 pacta diretamente o sucesso da terapia. young adult patient with reduced bone thickness 1031
992 in palatal region, offering a less invasive and less 1032
993 » A sugestão da utilização de seis mini-implan- burdensome solution than surgically-assisted 1033
994 tes para a técnica MARPE em pacientes adul- expansion, currently the gold standard for this 1034
995 tos com fina espessura óssea na região palatal type of treatment. 1035
996 tende a potencializar a ancoragem esquelética 1036
997 ao longo do palato e proteger a integridade ós- Keywords 1037
998 sea durante a fase de ativações, consistindo em Orthodontics, corrective. Bone screws. Palatal 1038
999 uma alternativa terapêutica e mais conserva- expansion technique. Cone-beam computed 1039
1000 dora à opção cirúrgica. tomography. Orthodontic anchorage procedures . 1040

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