TABULASI DETEKSI DINI KELUARG

Desa bulurejo
Dusun ngadimulyo
RW 2
RT 8
Tanda-tanda Gangguan Jiwa
Status Dalam
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Sedih Kemampuan menurun Menurunnya Marah- Bicara/tertawa
Keluarga Mengamuk Menyendiri
berkepanjangan dalam aktivitas motivasi marah sendiri
1 miyono kepala keluarga 55 4 4 − − − − − − −
2 sunartik istri 46 4 4 − − − − − − −
3 defi wijayanty anak 29 6 8 − − − − − − −
4 destyan aji D anak 19 1 8 − − − − − − −
5 indah puspita R anak 17 1 8 − − − − − − −
6 raka may s anak 13 2 8 − − − − − − −
7 saridi kepala keluarga 81 1 4 − − − − − − −
8 sadir kepala keluarga 81 1 4 − − − − − − −
9 sumini istri 65 4 4 − − − − − − −
10 mini kepala keluarga 67 5 4 − − − − − − −
11 devi wijayanti kepala keluarga 38 4 4 − − − − − − −
12 arsya lintang s anak 5 1 7 − − − − − − −
13 samingin kepala keluarga 65 4 4 − − − − − − −
14 samini istri 58 4 4 − − − − − − −
15 tika rahmawati anak 15 1 8 − − − − − − −
16 rudi hartono kepala keluarga 42 5 2 − − − − − − −
17 sumiati istri 45 5 2 − − − − − − −
18 rizal hardika s anak 13 1 8 − − − − − − −
19 febrian ariska p anak 5 2 8 − − − − − − −
20 sunari kepala keluarga 88 6 4 − − − − − − −
21 aminaten istri 87 6 7 − − − − − − −
22 septeen nova anak 11 1 8 − − − − − − −
23 arvin aqil mauza anak 5 2 8 − − − − − − −
24 adi suryanto kepala keluarga 48 4 2 − − − − − − −
25 diakusuma wati anak 17 6 8 − − − − − − −
26 satimen kepala keluarga 80 4 4 − − − − − − −
27 nurhayati istri 63 4 4 − − − − − − −
28 jamron kepala keluarga 56 6 2 − − − − − − −
29 maulina asmawati istri 31 6 7 − − − − − − −
30 ralinsya nathania aanak 4 2 8 − − − − − − −
31 ralinsya sherly a anak 3 2 8 − − − − − − −
32 wagimen kepala keluarga 72 4 4 − − − − − − −
33 painem istri 66 4 4 − − − − − − −
34 rubani anak 46 6 2 − − − − − − −
35 priyo edy sulksono kepala keluarga 48 6 2 − − − − − − −
36 sriatun istri 45 6 2 − − − − − − −
37 muhamad jihan r anak 22 5 8 − − − − − − −
38 wanda dwi u anak 18 2 8 − − − − − − −
39 lucky mayastri p anak 13 2 8 − − − − − − −
40 aditya catur p anak 10 2 8 − − − − − − −
41 usman kepala keluarga 74 4 4 − − − − − − −
42 riani istri 72 4 4 − − − − − − −
43 nurkholis kepala keluarga 58 4 4 − − − − − − −
44 aminatus zuhro istri 27 6 8 − − − − − − −
45 aini marzukoh anak 20 2 8 − − − − − − −
46 ngatinem kepala keluarga 73 1 4 − − − − − − −
47 suniah kepala keluarga 50 4 7 − − − − − − −
48 mohamad imam n anak 28 4 3 − − − − − − −
49 ilmi yaumi a anak 16 2 8 − − − − − − −
50 surip kepala keluarga 65 4 4 − − − − − − −
51 tampi istri 65 4 4 − − − − − − −
52 rudi prayogo anak 28 1 7 − − − − − − −
53 ribut wahyudi kepala keluarga 48 5 4 − − − − − − −
54 jamiati istri 48 5 2 − − − − − − −
55 dio aji prambudi anak 22 1 8 − − − − − − −
56 shinta ayu mustika anak 9 2 7 − − − − − − −
57 wakini orang tua 71 4 4 − − − − − − −
58 moh ishak kepala keluarga 36 4 4 − − − − − − −
59 supiyan istri 48 5 7 − − − − − − −
60 wakitun orang tua 67 4 4 − − − − − − −
61 sudarmanto kepala keluarga 43 6 4 − − − − − − −
62 umi mualifah istri 40 6 4 − − − − − − −
63 fulvian andika p anak 12 1 8 − − − − − − −
64 vania arabelle d anak 5 2 8 − − − − − − −
65 spriyadi kepala keluarga 49 5 4 − − − − − − −
66 sugianti istri 39 5 7 − − − − − − −
67 nurul pitriyah anak 23 6 8 − − − − − − −
68 ristin hanjar a anak 19 4 8 − − − − − − −
69 imryoyatus soleha anak 11 2 8 − − − − − − −
70 piniah orang tua 67 4 7 − − − − − − −
71 suyono hadi kepala keluarga 49 6 2 − − − − − − −
72 ida riyani istri 39 6 2 − − − − − − −
 73 syarul rizal h anak 22 6 8 − − − − − − −
74 nisatun rotun k anak 20 4 8 − − − − − − −
75 meysa salsa b anak 9 2 7 − − − − − − −
76 sukipah orang tua 66 4 7 − − − − − − −
77 sukaji kepala keluarga 69 4 4 − − − − − − −
78 sartinah istri 59 4 4 − − − − − − −
79 supriyani anak 45 6 4 − − − − − − −
80 zhenes eka ronalyacucu 16 2 8 − − − − − − −
81 jesico elvo r cucu 14 2 8 − − − − − − −
82 misdi kepala keluarga 64 4 4 − − − − − − −
83 sijirah istri 61 4 4 − − − − − − −
84 yulianto cucu 24 1 7 − − − − − − −
85 tumiran kepala keluarga 51 4 4 − − − − − − −
86 sundari istri 47 4 4 − − − − − − −
87 fitri wedayanti anak 23 6 8 − − − − − − −
88 dewi setyawati anak 17 2 8 − − − − − − −
89 kasmijo kepala keluarga 47 4 4 − − − − − − −
90 sugianti istri 42 6 2 − − − − − − −
91 liya rika a anak 20 1 8 − − − − − − −
92 meseri kepala keluarga 68 4 4 − − − − − − −
93 suminah istri 59 4 4 − − − − − − −
94 sugianto anak 34 5 4 − − − − − − −
95 ani menantu 31 4 7 − − − − − − −
96 andi santanu cucu 4 2 7 − − − − − − −
97 sumarni kepala keluarga 48 4 4 − − − − − − −
98 widiyawati istri 59 4 4 − − − − − − −
99 rudianto anak 21 2 7 − − − − − − −
100 rindy agustin anak 11 2 7 − − − − − − −
101 m wahid kepala keluarga 38 6 − − − − − − −
102 muslihatun istri 47 6 2 − − − − − − −
103 m agung n anak 24 5 2 − − − − − − −
104 ilma afida a anak 18 2 8 − − − − − − −
105 m asiv nur a anak 21 2 8 − − − − − − −
106 sutikno kepala keluarga 40 4 4 − − − − − − −
107 tuminah istri 38 4 7 − − − − − − −
108 chelsi dwi s anak 21 4 2 − − − − − − −
109 eko pambudi kepala keluarga 38 6 2 − − − − − − −
110 santi handayani istri 37 6 2 − − − − − − −
111 vinanda claudia p anak 16 1 8 − − − − − − −
112 bintang risky anak 8 2 8 − − − − − − −
113 katiran kepala keluarga 62 4 4 − − − − − − −
114 supami istri 63 4 4 − − − − − − −
115 samsu kepala keluarga 44 5 4 − − − − − − −
116 listiyani istri 42 5 4 − − − − − − −
117 gunawan anak 20 5 8 − − − − − − −
118 sella e anak 6 1 7 − − − − − − −
119 seger kepala keluarga 79 4 4 − − − − − − −
120 paenah istri 75 4 4 − − − − − − −
121 sugiyono kepala keluarga 62 6 2 − − − − − − −
122 puji astutik istri 44 6 2 − − − − − − −
123 rere sintiana anak 20 4 8 − − − − − − −
124 revanila welona p anak 5 2 8 − − − − − − −
125 agus sutomo kepala keluarga 36 5 2 − − − − − − −
126 titis aenur d istri 31 5 2 − − − − − − −
127 agnes dhiastika p anak 9 2 8 − − − − − − −
128 qanenta putri a anak 11 2 8 − − − − − − −
129 purwanto kepala keluarga 48 4 4 − − − − − − −
130 sariani istri 45 4 4 − − − − − − −
131 rifan s anak 17 5 8 − − − − − − −
132 sumajianto kepala keluarga 46 5 4 − − − − − − −
133 faridatul husanah istri 38 6 4 − − − − − − −
134 venda eka k anak 18 5 8 − − − − − − −
135 rendy putra e anak 6 2 8 − − − − − − −
136 edi legiman kepala keluarga 43 5 4 − − − − − − −
137 nanik dwi ningsih istri 38 5 7 − − − − − − −
138 imelda silviana f anak 16 1 8 − − − − − − −
139 felicia dewi jaya anak 5 2 8 − − − − − − −
140 ngatinah kepala keluarga 88 1 7 − − − − − − −
141 wakinah kepala keluarga 66 5 4 − − − − − − −
142 riky leon saputri anak 20 1 8 − − − − − − −
143 boniran kepala keluarga 71 4 4 − − − − − − −
144 rike anik w anak 38 5 2 − − − − − − −
145 ngatiyem istri 73 4 4 − − − − − − −
146 misky darmawan kepala keluarga 44 5 4 − − − − − − −
147 kumala a istri 55 5 4 − − − − − − −
148 mahendra anak 20 1 8 − − − − − − −
149 naput dedi khori kepala keluarga 60 5 4 − − − − − − −
150 damasih istri 60 5 2 − − − − − − −
151 dafa yoga pratamaanak 4 2 8 − − − − − − −
152 mulyono kepala keluarga 43 6 2 − − − − − − −
153 sulistyowati istri 39 6 2 − − − − − − −
154 widhi fertiko o anak 14 1 8 − − − − − − −
155 malvino elvan f anak 3 2 8 − − − − − − −
156 wajiono kepala keluarga 73 1 4 − − − − − − −
ELUARGA DESA SIAGA SEHAT JIWA

Tanda-Tanda Resiko Masalah Psikososial

Tidak mau Kebersihan diri Mencoba Kehilangan anggota Kehilangan Kehilangan Kehilangan Penderita penyakit Retardasi Klasifikasi
Ibu hamil/melahirkan NAPZA
bergaul menurun bunuh diri keluarga pekerjaan harta benda anggota tubuh kronis Mental
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − 1 − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − − − − − − 1 − − 2
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − 1 − − − − − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − 1 − − − 2
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − − − − − − − − − 1
− − − 1 − − − − − − − 2
Keterangan
Pengobatan

RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
RUTIN
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
RUTIN
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
TIDAK
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
TIDAK
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
RUTIN
 DATA TABULASI KELOMPOK RISIKO RW 02 DESA bulurejo

Desa bulurejo
Dusun ngadimulyo
RW 2
NO KETERANGAN RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 RT 05
KEHILANGAN (< 3 Bulan)
1. Kehilangan anggota keluarga
2. Kehilangan pekerjaan
3. Kehilangan harta benda
4. Kehilangan anggota tubuh
Ibu hamil/melahirkan
Retardasi Mental
NAPZA
PENYAKIT KRONIS
1 HIPERTENSI
2 DM
3 ASMA
4 STROKE
5 ASAM URAT
6 OSTEOPOROSIS
7 TUMOR
8 PROSTAT
9 GAGAL GINJAL
10 KOLESTEROL
11 KATARAK
12 TBC
13 MAGH
14 VERTIGO
15 HEPATITIS
16 INFEKSI KANDUNGAN
17 BUTA
18 HYPERTYROID
19 BATU GINJAL
20 PJK
21 SINUSITIS
22 ANEMIA
23 HEMIPARASE
24 Ca Serviks
TOTAL

DATA TABULASI KELOMPOK GANGGUAN RW 02 DESA BULUREJO

Desa bulurejo
Dusun ngadimulyo
RW 2
NO GANGGUAN RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 RT 05
1 Sedih berkepanjangan
2 Kemampuan menurun dalam aktivitas
3 Menurunnya motivasi
4 Marah-marah
5 Bicara/tertawa sendiri
6 Mengamuk
7 Menyendiri
8 Tidak mau bergaul
9 Kebersihan diri menurun
10 Mencoba bunuh diri
TOTAL

TABEL REKAPITULASI PENDUDUK DESA BULUREJO

Desa bulurejo
Dusun ngadimulyo
RW 8

NO KONDISI JUMLAH
1 GANGGUAN 0
2 RESIKO 43
3 SEHAT 113
TOTAL
RT 06 RT 07 RT 08 TOTAL

14
10
−
−
1
−
−

17
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
42
RT 06 RT 08 RT 08 TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 TABULASI DETEKSI PER KK DESA SIAGA SEHAT JIWA
Desa : BULU REJO
Dusun : NGADIMULYO
RW : 02
RT : 08

USIA ANGGOTA KELUARGA

NO Nama KK ∑ Sehat ∑ Resiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 miyono 1 2 1 1 1 6
2 saridi 1 1
3 sadir 1 1 2
4 mini 1 1
5 devi wijayanti 1 1 2
6 samingin 1 1 1 2 1
7 rudi hartono 1 1 2 4
8 sunari 1 1 2 2 2
9 adi suryanto 1 1 1 1
10 satimen 1 1 1 1
11 jamron 2 1 1 3 1
12 wagimen 1 1 1 2 1
13 priyo edy sulksono 1 2 1 2 6
14 usman 2 1
15 nurkholis 1 1 1 3
16 ngatinem 1 1
17 suniah 1 1 1 2 1
18 surip 2 2 1 2
19 ribut wahyudi 1 1 2 1 4 1
20 moh ishak 1 1 1 1 2
21 sudarmanto 1 1 1 1 4
22 spriyadi 2 1 1 1 1 4 2
23 suyono hadi 1 1 1 1 1 1 5 1
24 sukaji 2 1 1 1 4 1
25 misdi 1 1 1 2
26 tumiran 1 1 1 1 4
27 kasmijo 1 2 3
28 meseri 1 2 1 1 3 2
29 sumarni 1 1 1 1 4
30 m wahid 1 2 1 1 4 1
31 sutikno 1 2 2 1
32 eko pambudi 1 1 2 4
33 katiran 2 2
34 samsu 1 1 2 4
35 seger 2 2
36 sugiyono 1 1 1 1 4
37 agus sutomo 1 1 2 4
38 purwanto 1 2 3
39 sumajianto 1 1 1 1 4
40 edi legiman 1 1 1 1 3 1
 41 ngatinah 1 1
42 wakinah 1 1 2
43 boniran 1 2 1 2
44 misky darmawan 1 1 1 3
45 naput dedi khori 1 2 2 1
46 mulyono 1 1 1 1 4
47 wajiono 1 1

TABEL REKAPITULASI KK PENDUDUK DESA BULUREJO SIAGA SEHAT JIWA

NO KONDISI JUMLAH
1 GANGGUAN
2 RESIKO 20
3 SEHAT 27
TOTAL
AT JIWA

Keterangan KK
∑ Gangguan
Sehat Resiko Gangguan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 √
√
√
√
√
√
√