SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Olvia Ernas, S. Farm, Apt
Alamat : Piladang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan Farmasi lain
maupun sebagai apoteker pengelola apotek, apoteker pengganti, ataupun sebagai apoteker
pendamping pada Apotek lain.
Apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut sesuai Undang – Undang yang berlauk.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 1 Juni 2015

Saya Yang Menyatakan

Olvia Ernas, S. Farm. Apt

 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Olvia Ernas, S. Farm. Apt
Temapt / Tanggal lahir : Piladang, 6 Juni 1983
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Piladang
Hp : 081366242281 / 081267722881

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar berdomisili di Piladang Kec. Akabiluru Kab. 50
Kota.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Payakumbuh , 1 Juni 2015

Saya yang menyatakan

Olvia Ernas, S. Farm, Apt

 SURAT PERNYATAAN APOTEKER
Say yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Olvia Ernas, S. Farm. Apt
Tempat / Tanggal lahir : Piladang, 6 Juni 1983
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Piladang
Hp : 081366242281 / 081267722881

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memberikan slip gaji dari PSA pada IAI
apabila diperlukan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 1 Juni 2015

Saya yang menyatakan

Olvia Ernas, S. Farm. Apt

 SURAT PERNYATAAN PSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Arlinda Sukma , SE
Tempat / Tanggal lahir : Padang, 10 Maret 1975
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Alamat : Jln. Soekarno Hatta RT 002 / RW 00 Kel. Bulakan Balai
Kandi Kec. Payakumbuh Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan hak apoteker seperti tertulis dalam
Akta Notaris tanggal 17 Desember 2012, setiap tanggal 1 (satu) setiap bulannya yang
disetorkan kerekening Apoteker di Bank Mnadiri dengan no rekening : 111-00-0635142-9
atas nama Yulia Fitri.
Jika terjadi ketidakbenaran yang ditemukan IAI pada slip gaji maka IAI berhak mencabut
Rekomendasi IAI dan memperdata serta mempidanakan masalah ini.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Payakumbuh, 1 Juni 2015

Saya yang menyatakan

Arlinda Sukma , SE