CHEK LIST SUPERVISI PPI di KAMAR JENAZAH

Tgl/Bln/Thn :

Rekomendasi/ Paraf
Indikator Materi Ya Tidak Temuan karu/inst
Rtl
A. Lantai bersih, tidak licin
KEBERSIHAN
RUANGAN
DAN
PERALATAN
Permukaan tidak berdebu

Tidak ada lawa-lawa

Tempat sampah tertutup

Wastafel cucitangan
selalu bersih dan bebas
dari peralatan

Keranda selalau bersih

dan tidak berkarat

Penutup keranda bersih

Mobil jenazah bersih

Mobil jenazah
dibersihkan setiap habis
pakai

B. FASILITAS Tersedia APD lengkap

(sarung tangan, masker,
tutup kepala, goggles,
gawn/celemak/apron,
sepatu boot)

Alat cuci tangan lengkap

di ruangan (wastafel,
sabun antiseptic,
tissue/handtowel) dan
handrub

Tersedia handrub di
mobil jenazah

Tersedia Spillkit di
mobiljenazah

Tempat sampah infeksius

dan non infeksius

Tempat linen kotor

 Mengetahui , Pembuat laporan,

Ketua Komite PPI IPCN

dr. Martinus Toro Muljono ………………………………