LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN VERTIGO DI RSUD SIMO BOYOLALI

Laporan ini dibuat untuk memenuhi kebutuhan praktek klinik Keperawatan Medikal Bedah 1

Clinical Teacher : Hartono S.Kep.,Ns.,M.Kep

Clinical Instruktur : Tatin Prasetya M, S.Kep.Ns

DISUSUN OLEH :

1. Alvionita Wahyu Febriani ( P27220021052)

2. Annida Nurul Rochimah ( P27220021055)
3. Berlian Eka Putri ( P27220021061)
4. Dhania Nurazizah ( P27220021063)
5. Fatichatul Malika ( P27220021067)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

2022/2023
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1. Pengertian
Vertigo sering dinyatakan sebagai sensasi pusing, sempoyongan,
perasaan seperti melayang dan tubuh atau lingkungan sekitar seperti
berputar dan jungkir balik (Putri et al., 2016). vertigo adalah sensasi
gerakan tubuh ataupun lingkungan disekitar dengan gejala lainnya yang
bisa timbul yang utama pada sistem otonom yang timbul karena ada
gangguan pada sisten keseimbangan tubuh oleh kondisi ataupun
penyakit. Oleh karena itu vertigo bukan sekedar gejala pusing saja. Tapi
merupakan suatu sindrom yang terdiri dari gejala somatik dan gejala
psikiatrik (Sutarni et al., 2018). Vertigo adalah perasaan bahwa benda
disekitar orang tersebut bergerak atau berputar. Biasanya dirangsang
oleh cedera kepala (Harding & Kwong, 2019). Vertigo didefinisikan
sebagai sensasi gerak ilusi diri atau lingkungan tanpa adanya gerakan
yang sebenarnya. Vertigo didefinisikan sebagaigerakan (Bhattacharyya
et al., 2017).

2. Etiologi
Menurut (Victorya et al., 2016) vertigo di bedakan menjadi 2
berdasarkan penyebabnya, vertigo perifer berhubungan dengan gejala
patologis pada telinga sedangkan vertigo sentral disebabkan oleh
gangguan vaskuler :
a. Vertigo sentral merupakan vertigo yang disebabkan karena kelainan
sentral, penyebab dari vertigo sentral adalah stroke, perdarahan
cerebelum, trauma, migren basilar, neoplasma (Jusuf & Wahidji,
2016).
b. Vertigo perifer merupakan yang disebabkan oleh kelainan pada
labirin dan N.Vestibular. Penyebab dari vertigo perifer adalah post

trauma, toksik, labirinitis, oklusi & fistula labirin (Jusuf

&Wahidji, 2016).Ada beberapa faktor risiko yang berpotensi
vertigo menurut (Parket al., 2019) yaitu:
 1) Umur tua
2) Jenis Kelamin
Jenis kelamin yang lebih berisiko terkena vertigo adalah jenis kelamin
perempuan
3) Indeks masa tubuh
4) Riwayat merokok
Seorang perokok akan lebih berisiko terserang vertigo
3. Patofisiologi
Dalam kondisi perangkat keseimbangan pusat atau perifer tidak
normal dan terjadi gerakan yang aneh atau berlebihan, tidak akan ada
pemrosesan input yang normal dan vertigo akan terjadi. Selain itu ada
juga masalah respon penyesuaian otot-otot yang tidak adekuat. Yang
menyebabkan pergerakan mata tidak normal (nistagmus)
ketidakstabilan saat berjalan dan berdiri dan gejala lainnya. Pennyebab
pasti dari gejala gejala ini belum diketahui (Sutarni et al., 2018). ada
beberapa teori di antaranya:
a. Teori rangsangan berlebihan

Teori ini didasarkan pada asumsi bahwa stimulasi yang berlebih

akan mengakibatkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga
fungsinya yang akan mengalami gangguan (Sutarni et al., 2018).
b. Teori konflik sensoris

Didalam kondisi yang normal (fisiologis) impuls yang diterima

antara sisi kiri dan kanan akan dibandingkan, antara impuls yang
berasal dari penglihatan dan proprioseptik dan vestibular secara
timbal balik. Pengolahan informasi berjalan secara reflektoris
melalui proses normal dan hasil akhirnya adalah penyesuaian otot-
otot yang menggerakkan tubuh atau menopang tubuh dan otot yang

menggerakkan bola mata (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia, 2016).
 4. Pathway

Trauma cerebellum Infeksi telinga bagian dalam Neuroma akustik

vertigo

Otak kecil
Gangguan sistem
syaraf pusat Ketidakcocokan
informasi yang
disampaikan ke
otak
Gangguan
Mual dan muntah keseimbangan
Nyeri akut

Pengolahan
informasi
Defisit nutrisi Risiko jatuh
terganggu

Ketidakteraturan
kerja otot

Intoleransi
aktivitas

(Jusuf & Wahidji, 2016) (Victorya et al., 2016)

Gambar 1 Pathways
5. Manifestasi Klinis
Vertigo dibedakan menjadi 2, sistematik dan non sistematik, gejala
vertigo menurut (Jusuf & Wahidji, 2016) yaitu :
a. Vertigo sistematik
Pucat, Peluh dingin, Mual dan muntah
b. Vertigo nonsistematik
Rasa kepala ringan, seperti diayun, rasa seperti terapung dan rasa bergoyang
yang sulit di gambarkan oleh penderita vertigo.

6. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016)
pemeriksaan yang bisa dilakukan adalah:
a. Pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan darah ini dapat
menggambarkan kondisi kesehatan.
b. CT Scan atau pemeriksaan MRI merupakan pemeriksaan yang
menggunakan komputer atau mesin yang memancarkan sinar x.
Hasil dari pemeriksaan ini akan menampilkan gambar struktur dan
jaringan tubuh.

7. Komplikasi
apabila vertigo tidak segera ditangani dan dilakukan pengobatan,
penderita bisa saja mengalami gagar otak ringan maupun berat, itu
merupakan akibat yang ditimbulkan karena vertigo pada penderita yang
sering kambuh (Yulianto et al., 2016). Vertigo akan menyebabkan
komplikasi berupa penurunan kualitas hidup karena gangguan
mobilitas. penderita vertigo juga akan mengalami penurunan fungsi
individu sebagai pekerja. Vertigo apabila terjadi saat berkendara juga
akan mengakibatkan kecelakaan (Benecke et al., 2013)

8. Penatalaksanaan
Tujuan dari pengobatan vertigo yaitu untuk menghilangkan gejala
vertigo, mengontrol gejala neurovegetatif dan psikoafektif, juga untuk
meninkatkan sistem vestibular (Pradnanying & Widiastuti, 2017).
Menurut (Susilo, 2012) penatalaksanaan vertigo nonmedikasi yaitu :
a. Manuver Epley
 Langkah langkah Manuver Epley adalah menggantungkan posisi
kepala selama 20-30 detik ke sisi kanan, lalu kepala di putat 90
derajat kearah depan selama 20-30 detik. Selanjutnya pasien
diangkat dan diposisikan duduk.
b. Prosedur Semont

Langkah Prosedur semont yang pertama adalah kepala pasien di

putar 45 derajat kesisi yang tidak mengalami nyeri atau ke sisi yang
sehat, selanjutnya pasien berbaring ke arah yang berlawanan.
Langkah ke dua adalah pasien mempertahankan pada posisi awal
selama 30 langkah ketiga pasien melakukan gerakan yang sama ke
posisi yang berlawanan. Langkah keempat adalah kembali ke posisi
awal.
c. Manuver Lampert Role

Ini adalah pengobatan untuk BPPV kanal horizontal. Yaitu dengan

memposisikan kepala dan telinga pasien yang sakit ke posisi bawah
kemudian pasien memutar 90 derajat ke depan dengan cepa.
Kemudian diputar 90 derajat ke arah yang tidak sakit dan dilanjutkan
memutar 360 derajat sampai telinga pasien yang sakit menempel
kebawah. Kemudian kepala pasien dinaikan dan diposisikan duduk.
d. Latihan Brandt Daroff

Latihan Brandt Daroff dengan cara pasien menutup mata, dan pasien
diposisikan duduk disisi tempat tidur dengan tungkai yang
digantung. Kemudian baringkan dengan cepat kesatu sisi.

Pertahankan 30 detik lalu duduk kembali. Setlah 30 detik barikan

secara cepat kesisi yang lainnya, duduk kembali.
Karena penyebab dari vertigo beragam , tidak jarang dilakukan
pengobatan simptomatik. Pada sebagian besar kasus, setelah
beberapa minggu terapi bisa dihentikan. Obat-obat yang dapat sering
diunakan:
a. Antikolinergik

Obat-obatan antikolinergik bekerja pada reseptor muskarinik

dengan efek kompensasi. Contoh antikolinergik adalah
 skopolamine. Efek samping dari antikolinergik adalah sedasi,
dilatasi pupil dan mulut kering (Pradnanying & Widiastuti, 2017).
b. Antihistamin

Antihistamin mempunyai efek sentral untuk mengurangi

vertigo, bekerja pada reseptoh H2. Antihistamin mempunyai efek
antikolinergik dan juga blok kanal kalsium (Pradnanying &
Widiastuti, 2017). Antihistamin yang dapat diberikan pada penderita
vertigo menurut (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia,
2016) adalah :
a. Dimenhidrinat

4 sampai 6 jam adalah lama kerja obat ini. Dapat diberikan

secara peroral atau atau parentral (iv atau im) dosis yang
diberikan adalah 25-50 mg (1 tablet) selama 4 hari.
b. Difenhidramin

Lama kerja dari obat ini adalah 4 sampai 6 jam , diberikan secara
peroral dengan dosis 25 mg (1 kapasul), diberikan 4 kali dalam
sehari.
c. Senyawa betahisdin

1) Betahisdin meylate diberikan secara perolal, 3 kali sehari

dengan dosis 12 mg
2) Betahisdin HCl dengan dosis yang diberikan 8- 24 mg,
diberikan 3 kali sehari.
c. Benzodiazepin

Benzodiazepine secara sentral bekerja mensupresi

respon vestibular. Obat ini mempunyai masa kerja yang
singkat dan mempunyai efek terapi dalam dosis yang kecil.
d. Kalsium antagonis
Chinarizin, memiliki manfaat dapat menekan fungsi vestibular dan bisa
mengurangi respon kepada akselerasi angular serta linear.biasanya dosis
yang diberikan adalah 15- 30 mg, diberikan 3 kali sehari (Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016).
9. Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Identitas pasien meliputi : nama, umur, agama, jenis kelamin, status, pendidikan,
pekerjaan, suku bangsa, alamat, tanggal masuk rs, tanggal pengkajian, no. register
diagnosa medis
b. Identitas Penanggung Jawab
Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, hub. dengan pasien, pekerjaan,
alamat
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian)
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami pasien
2) Pernah dirawat
3) Alergi (menanyakan apakah keluarga atau klien ada alergi obat-obatan dan
makanan)
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
c. Riwayat Penyakit keluarga
Menanyakan kepada klien/keluarga apakah keluarga ada penyakit menurun atau
menular.
3. Pola Kebutuhan Dasar
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Tanyakan kebiasaan makan pasien sehari-hari, kebiasaan makan-makanan yang
dikonsumsi dan tanyakan kebiasaan minum pasien sehari-hari apakah mengalami
penurunan atau tidak. Meliputi frekuensi, jenis, jumlah dan masalah yang
dirasakan.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Tanyakan kebiasaan BAB pasien sebelum dan sesudah sakit
2) BAK
Tanyakan kebiasaan BAB pasien sebelum dan sesudah sakit
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4:tergantung total
e. Pola Tidur dan Istirahat
f. Pola Kognitif Persepsi
g. Pola Persepsi-Konsep Diri
h. Pola Seksual
i. Pola Peran-Hubungan
j. Pola Koping-Stress
k. Pola Nilai-Kepercayaan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Komposmetis/apatis/somnolen/spoor/koma
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi =…… Suhu=…….TD=…..RR=…….
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan Leher
2) Dada
a) Paru-paru
b) Jantung
c) Payudara dan Ketiak
d) Abdomen
e) Genetalia
 f) Integument
g) Ekstremitas
(1)Atas
(2)Bawah
h) Neurologis
(1) Status mental dan emosi
(2) Pengkajian saraf krinal
(3) Pemeriksaan refleks
(4) Pemeriksaan penunjang
- Data Laboratorium yang berhubungan
- Pemeriksaan idiologi
- Hasil konsultasi
- Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
B. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan tampak
meringis (D.0077)
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Tirah Baring ditandai dengan keadaan fisik
lemah ( D.0056)
3. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh (D.0134)

C. Intervensi keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) (D. 0077)
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1. 08238
asuhan keperawatan selama Observasi
3x24 jam diharapakan nyeri a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pasien menurun. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil: b. Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri L. 08066 c. Identifikasi respon nyeri non verbal
a. Keluhan nyeri menurun d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
b. Meringis menurun memperingan nyeri
 c. Sikap protektif e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
menurun tentang nyeri
d. Gelisah menurun Terapeutik
e. Kesulitan tidur a. Berikan teknik non farmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
f. Frekuensi nadi akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
membaik pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
g. Pola nafas membaik terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
h. Tekanan darah bermain
membaik b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
i. Pola tidur membaik nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

b. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Tirah Baring ( D.0056)

Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas (I.05186)
keperawatan 3x24 jam pola Observasi
tidur dapat membaik a. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
KH: b. Identifikasi kemampuan berpartisipasi
a. Keluhan sulit tidur dalam aktivitas tertentu
menurun c. Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
 b. Kemampuan Terapeutik
beraktifitas meningkat a. Fasilitasi fokus pada kemampuan,bukan
defisit yang dialami
b. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik,psikologi,dan sosial
c. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Edukasi
a. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-
sehari,jika perlu
b. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
c. Ajurkan melakukan aktivitas
fisik,social,spiritual,dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan Kesehatan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas,jika sesuai

c. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh ( D.0134)

Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (I.14540)
keperawatan 3x24 jam risiko Observasi
jatuh diharapkan menurun 1. Identifikasi faktor resiko jatuh (mis,
KH: usia >65 tahun, penurunan tingkat
a.Jatuh saat berdiri kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
menurun ortostatik, gangguan keseimbangan,
b.Jatuh saat duduk gangguan pengeiatan, nepropati)
menurun 2. Identifikasi setidaknya resiko jatuh
c. Jatuh saat setidaknya sekali setiap shift atau sesuai
dipindahkan menurun dengan
3.Identifikasi faktor lingkungan yang
 meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai
licin, penerangan
Hitung resiko jatuh dengan menggunakan
skala (mis. fall morse scale, humpty
dumpty
Terapetik
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam keadaan terkunci
3. Pasang handdrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
5. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
1.Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah.
2.Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
4.Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
5.Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil perawat.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan salah satu tahap pelaksanaan dalam proses
keperawatan. Dalam implementasi terdapat susunan dan tatanan pelaksanaan yang akan
mengatur kegiatan pelaksanaan sesuai dengan diagnosa keperawatan dan intervensi
keperawatan yang sudah ditetapkan. Implementasi keperawatan ini juga mengacu pada
kemampuan perawat baik secara praktik maupun intelektual (Lingga (2019) dalam
Hidayah, 2021).
 E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan keberhasilan dari diagnosa keperawatan, rencana intervensi, dan
implementasinya (Nursalam, 2008). Evaluasi adalah penilaian dengan cara
membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria
hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur, 2012). Untuk memudahkan perawat
mengevaluasi atau memantau perkembangan klien, digunakan komponen SOAP.
Pengertian SOAP adalah sebagai berikut :
1. S (subjektif) : Data subjektif dari hasil keluhan pasien
2. O (objektif) : Data objektif dari hasil observasi yang dilakukan oleh perawat
3. A (Analisis) : Masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis atau dikaji
dari data subjektif dan data objektif
4. P (perencanaan) : Perencenaan kembali tentang pengembangan tindakan keperawatan,
baik yang sekarang maupun yang akan datang dengan tujuan memperbaiki keadaan
kesehatan klien
 DAFTAR PUSTAKA

Smaletzer, S.C. & Bare, B.G.2018. Brunner & Suddarth : Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Ed.8 Vol.2. Jakarta : EGC

Perhimpunan Dokter Spesialis Syaraf Indonesia, 2019, Vertigo Patofisiologi, Diagnosis dan
Terapi, Malang : Perdossi.

Doenges, M. E., 2020. Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan:DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan:DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan:DPP PPNI.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN VERTIGO DI RSUD SIMO BOYOLALI
Laporan ini dibuat untuk memenuhi Kebutuhan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I
Clinical Teacher : Bapak Hartono,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Clinical Instructur : Ibu Tatin Prasetyo M, S.Kep. Ns

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 1

1. Alvionita Wahyu Febriani (P27220021052)

2. Annida Nurul Rochimah (P27220021055)
3. Berlian Eka Putri (P27220021061)
4. Dhania Nurazizah (P27220021063)
5. Fatichatul Malika (P27220021067)

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2022/2023
A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Kamis, 6 Oktober 2022
Jam : 08.00 WIB
Sumber data : Anamnesa, wawancara pasien dan keluarga pasien serta data medis.
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi.
1. Identitas
a. Pasien
Nama Pasien : Ny. M
Tempat/ Tanggal lahir : Boyolali,01 Januari 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Pokoh 13/04 Walen, Simo
b. Penanggung Jawab / Keluarga
Nama : Tn.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pokoh 13/04 Walen, Simo
Hubungan dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Swasta
c. Catatan Medis
Diagnosa Medis : Vertigo
No. RM : 221015XXXX
Tanggal masuk RS :5 Oktober 2022
Jam Masuk : 19.00
No. TT : 3B
Bangsal : Cendrawasih
2. Status Kesehatan
a. Keluhan utama : Ny.M mengeluh kepala pusing berputar
b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ny. M datang dengan keluhan pusing berputar sejak
 2 jam yang lalu. Pasien juga mengeluh mual, muntah, batuk, pilek sejak 1 hari
yang lalu. Setelah merasakan keluhan tersebut, pada pukul 19.00 hari Rabu, 5
Oktober 2022 pasien dibawa di IGD periksa dengan hasil kesadaran penuh,
Tekanan darah 164/79 mmHg, Nadi 57 x/menit, Respirasi rate 21 x/menit, suhu 36
derajat celcius. Pasien mendapatkan terapi medis berupa infus asering 500 cc/8
jam, captropil 12,5 mg, injeksi della (campuran obat metampiron pyramidone dan
dypenhydramin HCl dengan konsentrasi 1:1) untuk meredakan batuk dan pilek.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Penyakit yang dialami : Ny. M mengatakan mempunyai riwayat penyakit
hipertensi.
2) Pernah dirawat : Ny. M mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit.
3) Alergi : N y . M mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan
ataupunobat sama sekali.
4) Kebiasaan : Ny. M mengatakan kalau di rumah biasanya bekerja sebagai ibu
rumah tangga
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny. M mengatakan keluarganya memiliki riwayat
penyakit menurun yaitu hipertensi.
3. Pengkajian Fungsional Gordon
a. Pola Manajemen dan Persepsi kesehatan
Ny. M berharap tindakan keperawatan yang dilakukan di RSUD SIMO
BOYOLALI dapat membantu pasien untuk lekas sembuh dan pasien dapat
melakukan aktivitas seperti biasa. Ny. M mengatakan kalau selalu rajin
kontrol kesehatan di fasilitas kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit : Ny. M mengatakan makan 3x1 sehari dengan porsi 7-10 sendok
makan dan minum sehari 1-2 liter.
Selama Sakit : Ny. M mengatakan nafsu makan dan frekuensi makannya dari rumah
sakit habis. Untuk minum pasien mengatakan disini lebih sering minum sampai 2
liter bisa habis sehari. Tidak ada masalah gizi saat ini.
c. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit : Ny. M mengatakan BABnya 2x sehari. Sedangkan untuk BAK Ny.
M mengatakan 4-8 x sehari
Selama Sakit : Ny. M mengatakan belum BAB . Sedangkan untuk BAK Tn. S
mengatakan 4-8 x sehari dan tetep lancar tanpa kateter.
d. Pola Aktivitas
Sebelum Sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan ✓
Minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas tempat tidur ✓
berpindah ✓

Selama Sakit : pasien mengatakan banyak memerlukan bantuan dalam

beraktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan ✓
Minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas tempat tidur ✓
Perpindah ✓

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan bantuan alat
2 : Bantuan orang lain
3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat dan Tidur
Selama Sehat : Ny. M mengatakan tidur 6-7 jam sehari.
Selama Sakit : Ny. M mengatakan selama sakit ada sedikit gangguan tidur
karena merasakan kepala pusing dengan lamanya tidur 5-6 jam sehari.
f. Pola Persepsi dan Konsep Diri
1) Identitas Diri
a) Sebelum sakit : Ny. M bekerja sebagai Ibu rumah tangga.
b) Selama sakit : Ny. M sebagai pasien di RSUD Simo Boyolali.
 2) Ideal Diri
a) Sebelum sakit : Ny. M mengatakan sebelum sakit sebagai Ibu rumah
tangga yang selalu berkumpul dengan keluarganya
b) Selama sakit : Ny. M mengatakan ingin segera sembuh dan bisa
berkumpul dengan keluargaanya
g. Pola Nilai dan Kepercayaan
Selama Sehat : Ny. M beragama Islam setiap hari sholat 5 waktu
Selama Sakit : N y . M beragama Islam mengatakan selalu berdoa
dalam hati agar di berikan keselamatan.
h. Pola Personal Hygiene
Selama Sakit : Ny. M mengatakan mandi 2x sehari setiap pagi dan
sore dandilakukan mandiri.
Selama Sehat : Selama di RS Ny. M mengatakan mandi dibantu
dengan kaluarganya.
i. Pola Toleransi Stress dan Koping
Ny. M mengatakan khawatir dengan penyakit yang diderita.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum :
Keadaan umum :
Sedang
Tingkat kesadaran : Komposmentis
GCS : E4V5M6
CRT : <2 detik
Test ABI : 164 (sistolik angkle) / 79 (sistolik brachi) = 2,07
TTV : t e k a n a n d a r a h m e n i n g k a t , frekwensi
nadi menurun, respirasi rate meningkat.
TD : 164/ 79 mmHg
RR : 19 x/menit
Nadi : 104 x/menit
SpO2 : 98%

Suhu : 36 oC
b. Pengkajian skala nyeri :
P : Nyeri akibat kepala pusing.
 Q : Nyerinya seperti berputar-putar
R : bagian kepala
S : Skala nyeri 8 (berat).
T : Timbul
c. Pemeriksaan fisik :
- Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada luka, stuktur wajah lengkap.
- Mata : bentuk mata simetris, reaksi terhadap cahaya sensitif, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada alat bantu pengelihatan.
- Hidung : bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada ssekret, tidak ada polp, tidak
ada infeksi.
- Telinga : bentuk simetris, telinga berdengung, tidak menggunakan alatbantu
dengar, tidak ada infeksi.
- Mulut : tidak ada gangguan bicara, gigi bersih, tidak ada nyeri, tidak ada
kesulitan menelan, tidak ada pembesaran tonsil.
- Leher : simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri saat menelan
- Paru – paru
• Inspeksi : simetris kanan kiri
• Palpasi : fremitus teraba sama
• Perkusi : sonor – sonor
• Auskultasi : visikular/tidak ada suara tambahan
- Jantung
• Inspeksi : IC ≠ tampak
• Palpasi : IC ≠ kuat angkat
• Perkusi : pekak
• Auskultasi : bising jantung (-), lup dup
- Abdomen
• Inspeksi : perut datar
• Auskultasi : peristaltic normal 25x/menit
• Perkusi : tympani
• Palpasi : nyeri tekan pada area epigastrik
- Integument dan musculoskeletal : warna kulit sawo matang,
- Akral : hangat
- Ekstremitas
 • Ekstremitas atas : terpasang infus pada tangan kiri
• Ekstremitas bawah : tidak ada keterbatasan pergerakan
• Genetalia : tidak terpasang DC
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan antigen
Nama : Ny. M No. Lab : 051220XXXX
Alamat :Pokoh, Walen, Simo Status : BPJS
No. RM : 221015XXXX Terima : 2022-10-05
19:24
Umur : 55 tahun Selesai : 2022-10-05 20:12
Pemeriksaan Hasil satuan Nilai rujukan metode

Antigen SARS_CoV-2 Negative Negative

b. Pemeriksaan Fungsi Hati

Nama : Ny. M No. Lab : 051220XXXX
Alamat :Pokoh, Walen, Simo Status : BPJS
No. RM : 221015XXXX Terima : 2022-10-05
19:24
Umur : 55 tahun Selesai : 2022-10-05 20:12
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

SGOT 22,90 0.00-50.00 U/L

SGPT 8,60 L 12.00-78.00 U/L

c. Laboratorium Darah
Nama : Ny. M No. Lab : 051220XXXX
Alamat :Pokoh, Walen, Simo Status : BPJS
No. RM : 221015XXXX Terima : 2022-10-05
19:24
Umur : 55 tahun Selesai : 2022-10-05 20:12

Pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Keterangan

Hemoglobin 10.85-14.90 g/dL 12.20 -
Leukosit 4.75-11.34 103/Ml 6,39 -
Trombosit 150-440 103/Ml 375 -
Eritrosit 4.11-5.55 106/Ml 4.88 -
Hematoktrit 34.0-45.1 % 35.7 -
MCV 71.8-92.0 µm3 73.2 -
MCH 22.60-31.00 Pg 25.00 -

MCHC 30.80-35.20 g/dL 34.20 -

RDW-CV 11.30-14.60 % 13.00 -

RDW-SD 34.70- 44.50 µm3 34.80 -

Hitung jenis

Eosinofil 0.70-5.40 % 2,50

Basofil 0.0-1.0 % 0.5

Neurotrofil 42.50-71.00 % 49.40

Lymfosit 20.40-44.60 % 38.80

Monosit 3.60-9.90 % 8.80

Eosinofil 0.04-0.43 103/ul 0.16

Basofil 0.02-0.09 103/ul 0.03

Neutrofil 2.72-7.53 103/ul 3.16

Lymfosit 1.46-3.73 103/ul 2.48

Monosit 0.33-0.91 103/ul 0.56

PDW 9.0-17.0 Dl 12.6 -

MPV 6.5-12.0 fL 11.2 -

PCT - / 0.42 -

Kimia klinik

Gula darah 74-106 mg/dL 72

sewaktu
Ureum 15.00-50.00 Mg/dL 22.40
Creatinin 0.60-1.10 Mg/dL 1.15
6. Terapi Medis
No. Nama dosis Komposisi jenis fungsi
1. Captopril 6,25 mg/ Captopril 25 Antihipertensi Menurunkan
12 jam mg tekanan darah
2. Flunarizin 5 mg / 10 Flunarizin 5 Calcium chanel Mencegah
jam mg bloker migraine,
vertigo, dan
ganguan
vestibular
3. Infus asering 500 Calcium kristaloid Untuk
cc/8jam klorida, memmenuhi
(20 tpm) potassium cairan tubuh
klorida,
sodium asetat
4. Injeksi lasix 2 ml/ 12 Furosemide Diuretic Untuk
jam membuang
cairan berlebih
pada tubuh
5. Ranitidine 50 ml/ 8 Ranitidine 50 Antasida Untuk
jam mg mengatasi
masalah
pencernaan

7. Data fokus
Data subjektif Data objektif
a. Pasien mengeluh pusing seperti 1. TTV : Tekanan darah dan frekwensi
berputar-putar nadi meningkat
b. Pasien mengeluh nyeri bagian Tekanan darah : 164/79 mmHg
kepala RR : 19 x/menit
c. Pasien mengeluh lelah Nadi : 104 x/menit
d. Pasien merasa lemah SpO2 : 98 %
e. Pasien merasa tidak nyaman saat dan Suhu : 36
 setelah beraktivitas 2. Pasien tampak meringis dan gelisah
f. Pengkajian Nyeri 3. Saat beraktitas pasien tampak
P : nyeri akibat sakit kepala dibantu oleh keluarganya
Q : nyeri seperti berputar-putar 4. Pasien tampak kehilangan
R : nyeri bagian kepala keseimbangan saat duduk
S : skala nyeri 8 (berat)
T : hilang timbul

8. Analisa data
No. Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif Agen pencedera Nyeri akut
a. Pasien mengeluh nyeri bagian kepala fisiologis
b. Pengkajian Nyeri
P : nyeri akibat sakit kepala
Q : nyeri seperti berputar-putar
R : nyeri bagian kepala
S : skala nyeri 8 (berat)
T : hilang timbul
Data objektif
a. Pasien tampak meringis dan gelisah
b. Tanda-tanda vital
TTV : tekanan darah dan frekwensi nadi
meningkat
Tekanan darah : 164/79 mmHg
RR : 19 x/menit
Nadi : 104 x/menit
SpO2 : 98 %
Suhu : 36

2. Data Subjektif Kelemahan Intoleransi

a. Pasien mengeluh lelah Aktivitas
b. Pasien merasa lemah
 c. Pasien merasa tidak nyaman saat dan
setelah beraktivitas
Data objektif
a. Saat beraktivitas pasien tampak dibantu
oleh keluarganya
b. Tanda-tanda vital
TTV : tekanan darah dan frekwensi nadi
meningkat
Tekanan darah : 164/79 mmHg
RR : 19 x/menit
Nadi : 104 x/menit
SpO2 : 98 %
Suhu : 36

3. Data Subjektif Gangguan Resiko

a. Pasien mengeluh pusing seperti keseimbangan jatuh
berputar-putar
Data Objektif
a. Pasien tampak kehilangan
keseimbangan saat duduk

B. Diagnosis Keperawatan
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan tampak
meringis (D.0077)
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Tirah Baring ditandai dengan keadaan fisik
lemah ( D.0056)
6. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh (D.0134)

C. Intervensi keperawatan
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) (D. 0077)
Tujuan Intervensi
 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1. 08238
asuhan keperawatan selama Observasi
3x24 jam diharapakan nyeri f. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pasien menurun. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil: g. Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri L. 08066 h. Identifikasi respon nyeri non verbal
j. Keluhan nyeri menurun i. Identifikasi faktor yang memperberat dan
k. Meringis menurun memperingan nyeri
l. Sikap protektif j. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
menurun tentang nyeri
m. Gelisah menurun Terapeutik
n. Kesulitan tidur d. Berikan teknik non farmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
o. Frekuensi nadi akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
membaik pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
p. Pola nafas membaik terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
q. Tekanan darah bermain
membaik e. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
r. Pola tidur membaik nyeri
f. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
f. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
g. Jelaskan strategi meredakan nyeri
h. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
i. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
j. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
b. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

e. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Tirah Baring ( D.0056)

 Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas (I.05186)
keperawatan 3x24 jam pola Observasi
tidur dapat membaik d. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
KH: e. Identifikasi kemampuan berpartisipasi
c. Keluhan sulit tidur dalam aktivitas tertentu
menurun f. Identifikasi strategi meningkatkan
d. Kemampuan partisipasi dalam aktivitas
beraktifitas meningkat Terapeutik
d. Fasilitasi fokus pada kemampuan,bukan
defisit yang dialami
e. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik,psikologi,dan sosial
f. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Edukasi
d. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-
sehari,jika perlu
e. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
f. Ajurkan melakukan aktivitas
fisik,social,spiritual,dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan Kesehatan
Kolaborasi
b. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas,jika sesuai

f. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh ( D.0134)

Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (I.14540)
keperawatan 3x24 jam risiko Observasi
jatuh diharapkan menurun 1. Identifikasi faktor resiko jatuh (mis,
KH: usia >65 tahun, penurunan tingkat
a.Jatuh saat berdiri kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
menurun ortostatik, gangguan keseimbangan,
b.Jatuh saat duduk gangguan pengeiatan, nepropati)
menurun 2. Identifikasi setidaknya resiko jatuh
c. Jatuh saat setidaknya sekali setiap shift atau sesuai
dipindahkan menurun dengan
3.Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai
licin, penerangan
Hitung resiko jatuh dengan menggunakan
skala (mis. fall morse scale, humpty
dumpty
Terapetik
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam keadaan terkunci
3. Pasang handdrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
5. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
1.Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah.
2.Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
4.Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
5.Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil perawat.
D. Implementasi Keperawatan

No. Dx Tanggal/jam Implementasi Respon TTD

1,2,3 Kamis, 6 Memonitor keadaan DS :

oktober 2022 umum, TTV dan
Pasien mengatakan
SpO2
Jam 07.00 nyeri karena pusing
berputar

DO :

Tanda-tanda vital

TD: 136/69

RR:20x/menit

Nadi : 88x/menit

SpO2 : 98%

Suhu : 36
Kamis, 6
1 1. Mengidentifika DS:
oktober 2022
silokasi, P : nyeri akibat sakit
Jam 07.05
kepala
karakteristik,
Q : nyeri seperti
durasi, frekuensi,
berputar-putar
kualitas, skala, dan
R : nyeri bagian
intensitas nyeri. kepala
(PQRST). S : skala nyeri 8
(berat)
T : hilang timbul
DO:

Wajah tampak
meringis

Menganjurkan dan DS :
mengajarkan pasien
Pasien mengatakan
untuk melakukan
bersedia
 nafas dalam untuk
DO :
mengurangi rasa
Pasien tampak
nyeri
mendemonstrasikan
ulang teknik nafas
dalam yang diajarkan

2 Kamis, 6 Mengidentifikasi DS :
oktober 2022 kemampuan
Pasien mengatakan
berpartisipasi dalam
Jam 07.10 susah melakukan
aktivitas tertentu
gerakan badan karena
pusing berputar

DO:

Pasien mengatakan
lemah

3 Kamis , 6 Megidentifikasi DS :
oktober 2022 faktor resiko jatuh
Pasien mengatakan
Jam 07.15 jika lantai licin saat
kekamar mandi sangat
berpengaruh sebagai
faktor resiko jatuh

DO:

Pasien tampak lemah

1,2,3 Jumat, 7 Memonitor keadaan DS:

oktober 2022 umum, TTVdan
Pasien mengatakan
SpO2.
Jam 05.00 sedikit pusing
berputar

DO:

Keadaan umum:
sedang
 TD:130/85 mmHg

N: 88x/menit

S : 36

SpO2: 98%
DS:
1 Jumat, 7 Mengident ifikasi
P : nyeri akibat sakit
oktober 2022 lokasi,
kepala
karakteristik,
05.10
Q : nyeri seperti
durasi, frekuensi,
berputar-putar
kualitas, skala, dan
R : nyeri bagian
intensitas nyeri.
kepala
(PQRST).
S : skala nyeri 4
(sedang)
T : hilang timbul
DO:
Wajah tampak
meringis tetapi lebih
tenang daripada
sebelumnya
DS :
Memfasilitasi posisi
Pasien mengtakan
yang nyaman pada
nyaman dengan
pasien
posisis semifowler
DO :
Pasien tampak
nyaman dengan posisi
semi fowler

2 Jumat, 7 Mengagajarkan DS:

oktober 2022 cara menggunakan
Pasien mengatakan
bel untuk
05. 15 paham
memanggil perawat
DO:
 Pasien tampak
mengerti
DS:
1,2,3 Sabtu, 8 Mengidentifikasi
P : nyeri akibat sakit
oktober 2022 nyeri
kepala
06.10
Q : nyeri sudah tidak
terasa
R : nyeri sudah tidak
terasa
S : skala nyeri 0
T : nyeri hilang

DO:

Pasien tampak tenang

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal No.dx Evaluasi TTD

Kamis 6 oktober 1 S : Pasien mengatakan nyeri karna

2022 pusing berputar

P : nyeri akibat sakit kepala

Q : nyeri seperti berputar-putar

R : nyeri bagian kepala

S : skala nyeri 8 (berat)

T : hilang timbul

O: Wajah tampak meringis

Tanda-tanda vital

TD: 136/69

RR:20x/menit

Nadi : 88x/menit
 SpO2 : 98%

Suhu : 36

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

2 S:Pasien mengatakan susah

melakukan Gerakan badan karna
pusing berputar

O: pasien tampak lemah

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3 S: Pasien mengatakan jika lantai licin

saat berpengaruh sebagai factor
resiko jatuh

O: Pasien tampak lemah

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

1 S: pasien mengatakan sedikit pusing

berputar
Jumat , 7 oktober
2022 O: -

P : nyeri akibat sakit kepala

Q : nyeri seperti berputar-putar

R : nyeri bagian kepala

S : skala nyeri 4 (sedang)

T : hilang timbul

Pasien tampak meringis tapi lebih

tenang
 A: Masalah teratasi Sebagian

P: Intervensi dilanjutkan Sebagian

Sabtu , 8 Oktober S:
2022 1,2,3
P : nyeri akibat sakit kepala

Q : nyeri sudah tidak terasa

R : nyeri sudah tidak terasa

S : skala nyeri 0

T : nyeri hilang

O:

Pasien tampak tenang

Tanda-tanda vital

TD: 123/25

RR:20x/menit

Nadi : 88x/menit

SpO2 : 98%

Suhu : 36

A: Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan