PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES

JL. Tanjung Pura II No. 14 RT 006 RW 005 Kelurahan Pegadungan Kecamatan Kalideres Telp. (021) 54313154

Email pkc_kalideres@yahoo.co.id

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

FORMAT AUDIT KEPAUHAN CUCI TANGAN
Ruangan : Shif :
Tanggal/Bln/Thn :
5 Momen Cuci Tangan % 6 Langkah Cuci Tangan % Waktu
No. Nama Petugas Jenis Tindakan Handrub Handwash
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30 detik) (40-60 detik)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Keterangan : Petunjuk Pengisian Format Audit :

5 Momen Cuci Tangan :
1. Saat tiba di puskesmas
2. Sebelum mengolah/menyajikan makanan
3. Setelah mengolah/menyajikan makanan
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
1. Jika dilaksanakan beri tanda (√)
2. Jika tidak dilaksanakan beri tanda (-)
3. Menggunakan handrub waktu (20-30 detik) Petugas Audit,
4. Menggunakan handwash waktu (40-60 detik)
5. Rumus perhitungan kepatuhan cuci tangan.
 Jumlah Momen/ Langkah
Kepatuhan Cuci tangan= x 100
Jumlah item yang dilaksanakan ( - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -)