SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Siti Aisyah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl lahir : MOJOKERTO,/04-02-1996
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
NIK : 6112074402690001
Alamat : Dusun Suka Damai

Adalah benar orang tua dari calon mahasiswa :

Nama : Akbar Wicaksono

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl lahir : KUBU,/17-08-2002
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
NIK : 6112071708020001
Alamat : Dusun Suka Damai

Menyatakan bahwa ini, saya selaku orang tua (ibu) memiliki penghasilan perbulannya sebesar RP. 0
perbulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila data yang saya berikan tidak
benar, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Mengtahui , Dusun Suka Damai, 17 Juli 2021

Lurah Yang Membuat Pernyataan,

FATKHURROKHIM (Siti Aisyah)