NOMOR SOP : 440/ /SOP/430.10.2.

13/2016
TANGGAL PEMBUATAN : 9 MEI 2016
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : KEPALA
PUSKESMAS PRAJEKAN

PEMERINTAH Drg. LESA LOLITA

KABUPATEN BONDOWOSO NIP. 19700518 200604 2 003
DINAS KESEHATAN NAMA SOP : EVALUASI INFORMED
PUSKESMAS PRAJEKAN CONSENT
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Prajekan 1. Tim Managemen
Nomor ...../..../430.10.2.13/2016 tentang prinsip – prinsip 2. Kepala Puskesmas
pelayan di Puskesmas 3. Paramedis

KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN

1. SOP Informed Consent 1. Informed consent
2. Alat tulis kantor
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika tidak dilakukan evaluasi informed consent sesuai prosedur 1. Dicatat dalam lembar evaluasi informed
yang ada maka akan berakibat fatal consent
2. Didokumentasikan dalam bentuk laporan
PELAKSANA MUTU BAKU
Tim Kepala
NO KEGIATAN Para- Persyaratan / KET
manajemen Puskes Waktu Output
mutu medis Kelengkapan
mas
1 Menentukan ulang standar 1 hari
penilaian inform consent
2 Membuat form penilaian Alat tulis 15
evaluasi inform consent kantor menit
sesuai standart yang telah
ditentukan
3 Menentukan jadwal Alat tulis 5
pelaksanaan evaluasi kantor menit
inform consent
4 Menyampaikan rencana 10
evaluasi inform consent menit
kepada seluruh petugas
kesehatan
5 Melakukan 1 hari
penilaian/menganalisa
inform consent sesuai
dengan form penilaian
6 Mencatat hasil penilaian 5
inform consent menit
7 Membuat laporan untuk 5
Kepala Puskesmas menit

8 Menerima laporan hasil 5

evaluasi inform consent menit
9 Membuat rencana tindak 5
lanjut menit
10 Melaksanakan tindak 5
lanjut menit
11 Mencatat hasil dari 5
tindak lanjut yang menit
dilakukan
Rekaman Historis

DIBERLAKUKAN
NO HALAMAN YANG DIRUBAH PERUBAHAN
TANGGAL