PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUUDUK DAN KB Nomor RM :

UPTD PUSKESMAS BANGGAI TIMUR RAYA SULAWESI TENGAH Jalan

Simpang Tiga Desa Dangkalan Kecamatan Banggai 94791 Telepon Nama :
082349159284 Email pkmbanggaitimurraya@gmail.com
Tanggal lahir :
Jenis kelamin: L / P
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
PRFESI/ HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN PERIFIKASI
TANGGAL- PEMBERI INSTRUKSI DOKTER
JAM (Ditulis dengan rinci) (Tulis nama ,
ASUHAN beri paraf, tgl dan
jam)
(Tulis dgn format SOAP/ADME, disertai sasaran , tulis nama, beri paraf pada akhir catatan)
 REVIEW &
PRFESI/ HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN PERIFIKASI
TANGGAL- INSTRUKSI DOKTER (Ditulis
PEMBERI
JAM dengan rinci) (Tulis nama ,
ASUHAN (Tulis dgn format SOAP/ADME, disertai sasaran , tulis nama, beri paraf pada akhir catatan) beri paraf, tgl dan
jam)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS BANGGAI TIMUR RAYA SULAWESI TENGAH
Jalan Simpang Tiga Desa Dangkalan Kecamatan Banggai 94791
Telepon 082349159284 Email pkmbanggaitimurraya@gmail.com
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nomor Rekam Medik :

Nama pasien :
Tanggal lahir : Umur : Jenis Kelamin
Pendidikan : Agama : 1. Laki-laki 2 Perempuan
Cara bayar
Pekerjaan : 1. Umum 2.BPJS 3. Jampersal
Almat Lengkap : Cara penerimaan Melalui : 1. IRJ 3. Ruang Bersalin

Nama Ayah/suami/Istri : 2. IGD

Status Perkawinan : Cara Masuk /Kiriman dari :

1. Kawin 2. Belum Kawin 1. Dokter 4. Puskesmas
3. Janda 4. Duda 2. Bidan Desa 5. Datang Sendiri
5.Dibawah Umur 3. BPM 6. Kasus Kepolisian
Tanggal Masuk : Tanggal Bulan Tahun
Nama penanggung jawab
Pembayar :
Jam :
Nama/ alamat Kleuarga
Terdekat :
SMF Ruang Rawat Kelas Tanggal Masuk : Tanggal Bulan Tahun

Jam :

Diagnosa Masuk: Lama rawat : Hari

Diagnosa Utama : Kode :

Diagnosa Komplikasi : Kode :

Diagnosa Penyakit Lain 1 Kode ICDX 1

2 2
3 3

Penyebab Luar Cidera dan Keracunan /Morfelogi/Neoplasma :

Nama operasi/Tindakan Gol Operasi Jenis Anastesi Tanggal Kode

Infesksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang pernh di dapat : Pemeriksan Penunjang :

1. BCG 4. TFT 7. HIB 1. Laboratorium

2. DPT 5. DT 2. USG

3. Polio 6. Campak
Imunisasi Yang Transfusi Darah : .................cc
Diperoleh Selama dirawat :
Keadaan Keluar Cara Keluar
1. sembuh 4. Mati ≤ 48 Jam 1.Di izinkan pulang 4. di rujuk Ke
2. Membaik 5. Mati ≥48 Jam 2. Pulang paksa 5. Pindah PKM lain
3. Belum sembuh 3. Lari
Dokter Yang Merawat Tanda Tangan
≤