HOSPITAL MILITAR CENTRAL

830040256 Fecha Actual: sábado, 08 octubre 2022

SOLICITUD DE SERVICIOOs
EVOLUCION
N°Historia Clínica: 79997304 N° Folio: Folio Asocindo:
DATOS PERSONALESs
Nombre Paciente: JAVIER HERNANDEZ ALARCON ldentificación: 79997304 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento:
25/abril/1981
Edad Actunt: 41 Años/ 5 Meses /14 Estado Civil: Casado
Días
Dirección: CARERA 105 CN 134-A 20 SUBA ALCAPARRO Teléfono: 3134037506
Proccdencia: BOGOTA Ocupación: SARGENTO VICEPRIMERO
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: FUERZAS MILITARES Régimen: RegimenSimplificado
Plan Beneficios: DIGSA 2022 EJERCITO NACIONAL Nivel- Estrato: ESTRATO GENERAL
DATOS DEL INGRESO

Responsable: DIANA MILENA CUELLAR Teléfono Resp: 3144398353

Dirección Resp: N° Ingreso: 7346932 Fecha: 8/10/2022 10:26:39
a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Código Diagnóstico Diagnóstico
N200 CALCULO DEL RIÑON

LISTADODE PROCEDIMIENTOS:
Código: 39143-82 CUPS: 890294 CONSULTA ESPECIALIZADA PRIMERA Cantidad: Estado: Rutinario
VEZ UROLOGIA
Observaciones:
Total Items:

FIRMA:

Médico: 1032475975 BALLEN ROMERO JUAN PABLO

Especialidad: 060 - MEDICINA GENERAL

SenorUsuari ElHospital Militar Central en cumplmiento de la Ley 1581 de 2012 se hace responsable del tatamiento de sus datos personales con las finalihdes deserita- en
la Politica de Tratamiento de Datos Personales de la Entidad.

Nombre reporte: HCRPReporteDBase Pagina l/l

LICENCIADO A: [HOSPITAL MILITAR CENTRAL) NIT [83004025t 0