Quito,……………………….

SEÑORES
SUBSECRETARIA DE MIGRACIÓN
PRESENTE

Yo,…………………………………………………..de nacionalidad………………………………… con número de

cédula/pasaporte, autorizo a………………………………………………………………..de nacionalidad
………………………………………….. con número de cédula/pasaporte………………………………… a que
realice el trámite correspondiente a la emisión de Certificado de Movimiento migratorio,
que va a ser usado para …………………………………………………………………………………………………

Atentamente,
(PERSONA QUE AUTORIZA) (PERSONA AUTORIZADA)

FIRMA………………………………… FIRMA…………………………………….

No. De cédula/pasaporte No. De cédula/pasaporte

………………………………………….. ………………………………………………..

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