ANAMNEZ FORMU

(Simüle Hasta ile görüşmelerde kullanılacak form)

Tarihi Görüşme Yeri:

Öğrencinin
Adı Soyadı / Numarası

Hastanın Adı Soyadı:

Ana Şikayet(ler)i ve
şikayetlerinin
özellikleri
(başlangıcı, sıklığı, sürekliliği v.b)

Öz geçmişi
Yaşı:
Doğum yeri:
Mesleği:
Medeni durumu:
Adresi:

Geçirdiği hastalıklar:
Kaza ve ameliyatlar:
Allerji:
Sürekli Kullandığı ilaçlar:
Yapılan aşı ve serumlar:
Alışkanlıkları (sigara / alkol):

Soygeçmiş (malignite,
hipertansiyon, kalp hastalığı,
astım, diyabet, artrit, allerji, kan
hastalıkları v.b.)
Anne:
Baba:
Kardeşler:
Diğer:

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi © 2014-2015 23

Evre 3 Simüle Hasta ile Görüşme Öğrenci Kılavuzu
 Sistemlerin gözden geçirilmesi
Genel durum (ateş, terleme, kilo kaybı, kilo alma, halsizlik, yorgunluk, uyku düzeni v.b)

Baş Boyun
Baş ağrısı: Burun kanaması:
Baş dönmesi: Sinus ağrısı:
Saçlar: Dilde yanma:
Görme bozukluğu: Ağız kuruluğu:
Gözlerde yanma- Ağızda yara-ülser:
batma-ağrı: Dişeti kanaması:
Kulak akıntısı: Dişler:
İşitme azlığı: Ses kısıklığı:
Boyunda ağrı-şişlik: Tiroid bezi:

Solunum Sistemi
Nefes darlığı: Göğüs Ağrısı /
Öksürük: solunumla ilişkisi:
Balgam çıkarma: Toraks kemik ve
Hemoptizi : eklemleri
yakınması:

Kalp ve Dolaşım Sistemi

Dispne: Siyanoz:
Ortopne: Venöz dolaşım
Prekordiyal ağrı bozukluğu:
(istirahat-eforla ilgisi, Bayılma:
süresi, yayılması, Ekstremitelerde
ilaca yanıtı) : renk değişikliği-
Ödem: eforla gelen ağrı:

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi © 2014-2015 24

Evre 3 Simüle Hasta ile Görüşme Öğrenci Kılavuzu
 Gastrointestinal Sistem
Karın ağrısı (yeri,
yayılması, süresi, Kabızlık:
yemeklerle ilgisi, Hematemez:
ilaca yanıtı v.b): Melena:
İshal (Başlangıcı, Bulantı:
defekasyon sıklığı- Hazımsızlık:
sayısı, kıvamı, İştah durumu:
mukus-kan): Sarılık:

Üriner Sistem
İdrar değişiklikleri Böbrek lojunda
(Miktar, sıklık, renk palpasyon ve
değişikliği, ağrı, perküsyonda
yanma, idrarda kan): hassasiyet
ağrı:

Hareket ve Sinir sistemi (ağrı, güçsüzlük, hareket kısıtlılığı, sişlik, kızarıklık vb.)
Omurga
Omuz ve üst yakınmaları
ektremiteler Boyun:
Omurga:
ve eklem
Sırt:
yakınmaları Bel:
Tremor:
Kas ağrısı-
Kalça ve alt
güçsüzlüğü:
ekstremite Sabah tutukluğu:

yakınmaları Ekstremitelerde
his kaybı:

Deri
Renk değişikliği:
Kaşıntı: Deri altında şişlik:
Kuruluk: Solukluk:
Döküntüler: Diğer:

Diğer yakınmalar

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi © 2014-2015 25

Evre 3 Simüle Hasta ile Görüşme Öğrenci Kılavuzu
 FİZİK MUAYENE FORMU
(Simüle Hasta ile görüşmelerde kullanılacak form)

Tarihi Görüşme Yeri:

Öğrencinin
Adı Soyadı / Numarası

Hastanın
Adı Soyadı: Yaşı: Cinsiyeti: Mesleği:
Genel durum
Kan basıncı (T.A.): / mmHg Vücut Ağırlığı: kg
Nabız: /dk. Solunum sayısı: /dk. Boy: cm
Ateş: °C VKİ: kg/m2
Bilinç durumu (normal,
künt, bulanık,vb.):
Zorunlu durum (dispne,
ortopne, diğer):
Vücut Yapısı (şişman, normal,
zayıf, kaşektik):
Deri (Solukluk, pigmentasyon,
sarılık, döküntüler ve deri altı
nödülleri, deri sertliği, siyanoz,
turgor, tonüs, ödem, kıllar,
tırnaklar v.b):

Baş ve Boyun
Yüz (saç ve saçlı deri, kafatası
büyüklüğü, deformite,
pigmentasyon, skarlar ve
lezyonlar):
Göz (Pozisyon, hareketleri,
görme, konjonktivalar, kornea,
iris, lens ve pupiller):

Kulaklar (Kulak kepçesinde

lezyon v.b, işitme durumu):

Burun ve paranasal
sinüsler (Deviasyon,
obstrüksiyon, epistaksis, sinüs
hassasiyeti):
Ağız, dil-farenksler
(Renk, mukozaların yapısı,
ülserler, nodüller, dil ve
dişetlerinin durumu):
Boyun (Duruş, hareketler, lenf
bezleri, tiroid bezi, ven ve arter
pulsasyonları):

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi © 2014-2015 26

Evre 3 Simüle Hasta ile Görüşme Öğrenci Kılavuzu
(2/2)
Toraks, Akciğerler ve Kalp
Toraks ve
Akciğerler
İnspeksiyon:
Palpasyon:
Perküsyon:
Oskültasyon:

Kalp
İnspeksiyon:
Palpasyon:
Perküsyon:
Oskültasyon:

Karın
İnspeksiyon:

Oskültasyon:

Perküsyon:

Palpasyon:
(defans,
rebound)
Karaciğerin
palpasyonu
Dalağın
palpasyonu
Böbreklerin
palpasyonu
Ekstremite ve Eklemler
ÜST ALT
İnspeksiyon (deformite, renk
değişikliği, ödem v.b):
Hareket kısıtlığı-hassasiyet:
Kas gücü:
Periferik nabızlar:

Nörolojik Muayene
Duyu muayenesi
Kafa çiftleri
Denge
Koordinasyon
Refleksler

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi © 2014-2015 27

Evre 3 Simüle Hasta ile Görüşme Öğrenci Kılavuzu