PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jln. Klapanunggal Cipeucang Desa Bojong Kec.Klapanunggal 16710
Email: upfbojong@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

No. : 440/1667/Pkm-Bjg/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

N
NAMA TGL LAHIR ALAMAT
O
Perum Pesona Kahuripan 3
1 Nurdin Purnomo 22/02/1992 RT 15 RW 08 Bojong,
Klapanunggal

Atas nama diatas sedang melaksanakan isolasi mandiri 10-14 hari terhitung
sejak tanggal 11 Juli 2021 sampai tidak ditemukan gejala/tanda infeksi Corona
virus Desease (COVID-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klapanunggal, 11 Juli 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Bojong

Dr. SitiRohmayani drg.NorliaRestihani SW

NIP. 1982012522011012001 NIP.197504112009032002