You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jln. Klapanunggal Cipeucang Desa Bojong Kec.Klapanunggal 16710
Email: upfbojong@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI


No. : 440/1669/Pkm-Bjg/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

N
NAMA TGL LAHIR ALAMAT
O
Pesona Kahuripan Blok i12
1 Fajar Adhi Prasetya 12/10/1993 No 10. RT 003 RW 018,
Cikahuripan, Klapanunggal

Atas nama diatas telah melaksanakan isolasi mandiri Selama 10 Hari sejak
tanggal 07 Juli 2021 sd 17 Juli 2021 dan tidak ditemukan gejala/tanda infeksi
Corona virus Desease (COVID-19), selanjutnya nama tersebut diatas pada saat
ini dinyatakan “SEHAT ”.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klapanunggal, 17 Juli 2021


Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Bojong

Dr. SitiRohmayani drg.NorliaRestihani SW


NIP. 1982012522011012001 NIP.197504112009032002

You might also like