KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

UNIT PELAYANAN TEKNIS (UPT) ASRAMA
Darussalam, Banda Aceh, 23111, Telp. 081377345114
Laman: www.asrama.unsyiah.ac.id, Surel: asrama@unsyiah.ac.id

FORM PENDAFTARAN ASRAMA MAHASISWA BARU KIP-K ANGKATAN 2022

I. Data Mahasiswa
Nama Lengkap : WAN NURA
Nomor Pokok Mahasiswa : 2206101040051
Fakultas : FKIP
pas photo
Jurusan/Program Studi : PENDIDIKAN GEOGRAFI 3x4
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Tempat/Tanggal Lahir : PEUNARON, 25-04-2003
Alamat Email : nuraaa0345@gmail.com
No. HP. : 081287680243
Alamat Lengkap : Dusun Dataran Indah Desa Peunaron Baru Kecamatan Peunaron
Kabupaten Aceh Timur
Asal Sekolah : SMA N 1 Peunaron
Jurusan Sekolah : IPA
:

II. Data Orang Tua

Nama Ayah : SAID KURIS
Usia : 62 Tahun
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
No. HP. : 082361040410
Alamat : Dusun Dataran Indah Desa Peunaron Baru Kecamatan Peunaron
Kabupaten Aceh Timur
Nama Ibu : SYARIFAH
Usia : 45 Tahun
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
No. HP. : 082361040410
Alamat : Dusun Dataran Indah Desa Peunaron Baru Kecamatan Peunaron
Kabupaten Aceh Timur
Darussalam, 19 Juli 2022
Tertanda,

WAN NURA
NPM. 2206101040051