eas Foaie de observatie Motivele internarii: durere, paloare, icter mecanie (bilirubina directa), astenie/ fatigabilitate, varsdtura, greata. ntecedente heredocolaterale AHC (la rudele de snge): hemofilie (mama). Antecedente personale fiziologice APF: menarha, sarcini, avorturi Antecedente personale patologice APP: HTA, diabet tip II, hepatita, pancreatita + operatii (recente, importante). Condi Comportament: fumat, alcool (de c Medicatie de fond administrata inaintea internirii(cronica): cure de chimioterapie ~ doze, ulcer ~inhibitori de pompe de p' (pantoprazol, omeprazol 40 mg 1-0-1, ...zol) (2-4 a.m. ~ reflux gastro-esofagian) Istorie: pacient in varsti de 60 ani cunoscut HTAhipertensiv din 2003 (in tratament cu B- blocant, inhibitor calcic), diabet, infaret, se prezinta in serviciul UPU cu astenie marcata, paloare generalizata si febra 38°C, simptome cu debut brusc/aparut de aprox 6 zile si agravate in cursul zilei de azi (ora). Pacientul rimAne internat pt diagnostic si tratament de specilitate. 10, Examen obiectiv: a, Starea general: bund (Hb 12-14, 14-16): Hb=7, medioci b. Talie c. Greutate d. Stare de nutritie: subponderal/casectic, buna/normoponderal, supraponderal, obez. Cancer = proces kariokinetic . Stare de constienta: confuz, coma (scara Glasgow), pistra f. Facies: mitral (cianotic), paloare (anemic), suferind (ulcer). g. Tegumente: palide, transpirate (diabet), cianotice (cauzd pulmonarWeardiaca), cicatrice postcolectistectomie, mezotelioame. h. Mucoase: uscate, umede, palide, cianotice, eritem faringian. i, Fanere: trofice (normale), friabile (in anemie), in sticla de ceasornicar (insuf cardiaca, hipoxii cronice). j. Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat (pliu cutanat), normal reprez, bine reprez, f bine . gravid. reprez k, Sistem ganglionar: preuaricular, retroauricular, occipital, cervical, submandibular, supraclavicular, axilari, inghinali. - Superficial nepalpabil = 1 gal axilar de diametrul 1x1 cm, atasat/liber, elastic/dur, forma. 1. Sistem muscular: normoton, normokinetic; hipoton, hipokinetic; hiperton, hiperkinetic (pacient spastic in atac cerebral). m, Sistem osteoarticular: normal, aparent integru + mobil; - Fractura humerus, femur (cap, col) = Deformiti articulare, osoase = Tumori osoase = Proteze de sold n, Aparat respirator: CRS cai resp sup libere= Torace: scolioza, cifoza, cifo-scolioz’, normal conformat - Murmur vezicular prezent bilateral (normal) / diminuat pe partea dreapti / hemitorace drept in 1/3 inf (pleurezie, pneumonie). - Raluri: suberepitante, crepitante, ronflante. Raluri crepitante supraadaugate hemitorace drept 1/3 inf > Suflu cavernos o. Ap C-V: - Aria matitatii cardiace AMC (percutie): in limite normale / cord marit in diam transversal - $oe apexian prez in sp V ic sting pe LMC - Sufluri cardiace: tricuspidian, mitral, sistolic, diastolic + Tensiunea la internare - Allura ventriculara Ap digestiv: - Abd suplu, mobil cu respiratia, nedureros spontan si la palpare. - Abd suplu, mobil cu resp, dureros la palpare in hipocondrul drept: formatiune tumorala palpabila — cm, el / nodulard / neteda/ bine delimitat, mobila pe planurile adiacente. - Tranzit prezent/ absent de 4 zile, prezent doar pt gaze. + Ficat, cai biliare, splina (12 cm) in limite fiziologice / la 3 cm sub rebordul costal/ hepatomegalie, ficat neted / nodular in ciroza, metastaze hepati q. Ap urogenital: manevra Giordano — bilateral / --lombar dreapta = Lojirenale libere / nepalpabile/rinichi nepalpabil + Tranzit prezent - Mictiuni spontante fiziologic prezente / poliurie / cistita (inf urinara vezica), disurie, - Sondat urinar in urgenta - Sondare cronica r. SN endocrin + organe de simt: - OTS = orientat temporo-spatial - Confuz/ dezorientat temporo-spatial - ROT =reflexe osteotendinoase prezente bilateral - Reflex rotulian abolit pe dreapta - Coma Glasgow Alte examene de specialitate: ‘sAtura in zat de cafea — proba Adler Rog consult gastro; Ulcer — v: iciune ulcer duodenal Hemato Radiologie: rog tranzit baritat (suspiciune ulcer) + data in care ceri / rog radiografie pulmonara Ecografie: abd, tiroida, rog eco abd. Interv cl protocol operator Epicriz: prezinta in serviciul UPU cu paloare, febra, simptome aparute si agravate in cursul zilei de ieri. * Ex obicctiv: paloare generalizati, tahicardie, allura ventriculara AV 100 bpm, durere, febra, : pacient in varsta de 60 ani cunoscut cu HTA, diabet zaharat tip IL, s icter.© Hematologic: Hb 7 g %, leucocite 12.000 (leucocitoza cu neutrofilie) * Biologic: hematii in urind +++, glicemic, bilirubindsi= 7 cu directa de 4,5(biochimic) © Imagistic: tranzit baritat- evidentiaza nisa de ... em © RGF pulm: in lim norm co CT © Endoscopie digestiva Sub tratament cu inhibitori de pompe de p’ IPP, -blocant, cefalosporin generatia III, evolutia este favorabila/ stationar clinic. Recomandari la externare: 1. Dieta hipoglucidica, hipolipidicd, hiposodata 2. Evita frigul si infectiile resp intercurente 3. Control prin med de fam 4. Reteta: Omeprazol 40 mg 1-0-1 x 30