SURAT IJIN ORANG TUA

Pada hari ini Senin tanggal 13 bulan Desember tahun 2021 .

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJIKLMN
TTL : XXXXX, 00 Januari 19XX
Alamat : Kp. XXXX RT 0XX/XX Desa XXXKecamatan XXX
Kabupaten XXXX Jawa Barat
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberikan ijin kepada :
Nama : ABCDEFG
TTL : XXXX, 22 Januari 1992
Alamat : Kp.XXXXXRT XX/XXXDesa XXX Kecamatan XXXX
Kabupaten XXXX Jawa Barat

Untuk bekerja di jepang sebagai pekerja migran dibidang Careworker di institusi

penerima sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah di tetapkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Xxxxx, 13 Desember 20212

Calon Pekerja Migran Indonesia Orang tua

(XXXXXXXXXXX) (XXXXXXXX)
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

( XXXXXXXXXXX )
NIP :00000000
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABCDEFG
TTL : Xxxxx, 00 Januari 199X
No. Telp/HP PMI : 08XXXXXXX
NIK. : XXXXXXX
Nomor Paspor : C1234567
Negara Penempatan : Japan

Menyatakan bahwa saya ;

1. Bertanggung jawab atas segala resiko ketenagakerjaanyang dialami
2. Saat ini telah mengurus perbaruan CoE dan Perjanjian Kerja dari pihak pemberi kerja
3. Akan menggunggah Perjanjian Kerja dan Visa yang terbaru di SISKOTKLN.

Demikian surat pertanyaan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
wal’afiat,tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terjadi ketidak benaran dengan pernyataan
dan dokumen saya, serta terjadi akibat yang timbul atas surat pernyataan iniakan menjadi
tanggung jawab sendiri.

XXXX, 00 DesXXX 2022

Yang membuat pernyataan

(ABCDEFGH)