ANEXO 1 FICHA DE SINTOMATOLOGIA DEL PERSONAL COVID-19 He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir 0 falsear informacion estaré perjudicando la salud de mis compafieros, lo cual es una falta grave, dado que la informacién consignada tiene cardcter de Declaracién Jurada, de acuerdo con el numeral VI.2.1 del Protocolo Sanitario para la Implementacién de Medidas de Prevencién y Respuesta frente al COVID-19, aprobado mediante Resolucién Ministerial No. 128-2020-MINEM-DM, modificada por la Resolucion Ministerial No. 135-2020-MINEM-DM. Empresa: Ruc: Apeliidos y nombres Area de trabajo DNI Direccion Numero (celular) Fecha de nacimiento: Edad En los tiltimos catorce (14) dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SI NO 1. Sensacién de alza térmica o flebre (especificar) 2. Tos, estomudos o dificultad para respirar. 3. Dolor de garganta. 4, Congestion o secrecién nasal. 5. Expectoracién o flema amarilla o verdosa. 6. Pérdida del olfato o perdida del gusto. 7. Dolor abdominal, nauseas 0 diarrea. 8. Dolor en el pecho. 9. Desorientacién o confusi 40. Coloracién azul en los labios. 11. Est tomando alguna medicacion (detalle cual): En los tiltimos catorce (14) dias (detallar, de ser afirmativa la si |NO respuesta) 11. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos 0 confirmados de COVID-19. 2. Ha viajado al exterior. 3. Ha visitado un establecimiento de salud. 4. Vive con alguien con sintomas de infeccién respiratoria. Tiene los siguientes factores de riesgo’ si NO 1. Edad mayor de 65 afios. 2. Hipertensién arterial no controlada. 3. Enfermedad cardiovascular graves (especificar), 4, Cancer. 5, Diabetes mellitus. 6. Obesidad con IMC de 35 a mas. 7. Asma modera o grave. 8. Enfermedad respiratoria ordnica (detalla 9. Insuficiencia renal crénica con hemodidlisis. 10. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. 11. Otro (detallar) Indique alguna informacion médica relevante que no haya sido considerada en las secciones anterioreg de ser el caso: Fecha / Firma * Resolucién Ministerial No. 283-2020-MINSA.