Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10071501 - CIGEULIS

No Kunjungan: 100715011022P000192

Nomor Rekam Medis : 0013756 Tanggal Lahir : 02/08/2001

Nomor Kartu Peserta : 0000792364871 Umur : 21 tahun 2 bulan 11 hari

NIK : 3601054704010001 Tanggal Pelayanan : 13/10/2022

Nama : NILAM SARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP CIGEULIS

Nomor HP : 085217256459

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NILAM SARI

No telp yang dapat dihubungi:

13/10/2022 16:45:10