PERNYATAAN MEMBAYAR UKT

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………..………………………….........................................
NIM : …………………………………………………………………….......................................
Program Studi : …………………………………………………………………….......................................
Fakultas : …………………………………………………………………….......................................
No. Telepon/HP : …………………………………………………………………….......................................

Menyatakan bahwa saya akan membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) semester ganjil
2022/2023 sebagai berikut :

1. Pembayaran I tanggal : Bulan : Tahun : sebesar :

2. Pembayaran II tanggal : Bulan : Tahun : sebesar :
3. Pembayaran III tanggal : Bulan : Tahun : sebesar :

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila sampai dengan waktu
yang telah ditetapkan saya belum melunasi UKT yang harus dibayarkan maka Saya
menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Maritim Raja Ali Haji.

………………….., …………..………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

( )
Nama Jelas