SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : ARMENI MOROKUHI,S.Pd

2. NIP. : 19620918 198412 1 002
3. Tempat/Tgl.Lahir : Poso/ 18-09-1962
4. Jenis Kelamin : Laki – Laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Kepala Sekolah
8. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Daerah
10. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja seluruhnya : 35 Tahun 04 Bulan
11. Di gaji menurut PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 4.847.300
Mulai berlaku : 01 Desember 2019
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Solonsa Jaya Kecamatan Witaponda
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
13. Disamping jabatan umum tersebut,bekerja pula sebagai: Tidak ada
Dengan pendapatan/penghasilan sebesar : Rp. - /bulan
14. Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar : Rp. - /bulan
15. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Tanggal Pekerjaan Sekarang Ket.

suami/istri/anak Kelahiran Perkawinan AK,AT,AA
1 Hajra 07-08-1970 27-12-1987 Ibu Rumah Tangga Istri
2 Nurlianasari 16-06-1989 16-11-2011 Ibu Rumah Tangga AK
3 Rika Sriwarni 25-09-1992 22-10-2015 Bidan AK
4 Rima Sriwarni 25-09-1992 31-03-2018 Apoteker AK
5 Muthmainnah 21-01-2002 - Pelajar SMA AK

16. Jumlah anak seluruhnya:

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(PALSU) maka saya bersedia untuk di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Molores,25 Februari 2020
Mengetahui, Yang menerangkan,
KORWIL Kecamatan

FRIT DESMON B. TAMPAKE ARMENI MOROKUHI,S.Pd

Nip. 1996612261990021002 Nip. 19620918 198412 1 002
 DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

1 Mutmainnah Solonsa Jaya 21-01-2002 Perempuan Belum Belum Pelajar SMA AK

B. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

1 Nurlianasari Solonsa 16-06-1989 Perempuan Kawin Tidak Tidak AK

2 Rika Sriwarni Solonsa 25-09-1992 Perempuan Kawin Bekerja Tidak AK

3 Rima Sriwarni Solonsa 25-09-1992 Perempuan Kawin Bekerja Tidak AK

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : NURFINCE MEKUTIKA

2. NIP. : 19681117 199310 2 001
3. Tempat/Tgl.Lahir : Manado/ 17-11-1968
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Daerah
10. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja tambahan : 01 Tahun 06 Bulan
Masa Kerja seluruhnya : 26 Tahun 06 Bulan
11. Di gaji menurut PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.639.000
Mulai berlaku : 01 Oktober 2018
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Molores, Kecamatan Petasia Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
13. Disamping jabatan umum tersebut,bekerja pula sebagai:
Dengan pendapatan/penghasilan sebesar : Rp. /bulan
14. Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar : Rp. /bulan
15. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama suami/istri/anak Tanggal Pekerjaan Ket.AK:AT.AA

Sekarang
Kelahiran Perkawinan
1 PETRUS MARTINUS 29-12-1963 15-08-1994 Wiraswasta Suami
GONI
2 CHRIS GITA 28-12-1995 09-12-2019 Ibu Rumah AK
Tangga
3. ANDIKA PRAMA R. GONI 15-06-1999 - Karyawan AK
Swasta
4. JULISA ANDINI 22-07-2004 - Pelajar AK

5. ANDRI WILLIAM GONI 10-06-2008 - Pelajar AK

16. Jumlah anak seluruhnya: 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(PALSU) maka saya bersedia untuk di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Molores,25 Februari 2020

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Sekolah

ARMENI MOROKUHI,S.Pd NURFINCE MEKUTIKA

Nip. 19620918 198412 1 002 Nip. 19681117 199310 2 001
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

1 JULISA ANDINI Poso 22-07-2004 Perempuan Belum Belum Pelajar SMA AK

ANDRI WILLIAM 10-06-2008

2 Poso Laki - Laki Belum Belum Pelajar SD AK
GONI

B. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

1 CHRIS GITA Poso 28-12-1995 Perempuan Kawin Belum Tidak AK

ANDIKA PRAMA R. 15-06-1999

2 Poso Laki - Laki Belum Bekerja Tidak AK
GONI
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : JONI PALANGIRAN,S.Pd

2. NIP. : 19910610 201903 1 011
3. Tempat/Tgl.Lahir : Tana Toraja, 10 Juni 1991
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/a
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Daerah
10. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja tambahan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja seluruhnya : 01 Tahun 0 Bulan
11. Di gaji menurut PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 1.965.360
Mulai berlaku : 01 Maret 2019
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Molores, Kecamatan Petasia Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
13. Disamping jabatan umum tersebut,bekerja pula sebagai:
Dengan pendapatan/penghasilan sebesar : Rp. /bulan
14. Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar : Rp. /bulan
15. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama suami/istri/anak Tanggal Pekerjaan Ket.AK:AT.AA

Kelahiran Perkawinan Sekarang
1 MARIANA MERE 20-10-1992 14-01-2019 Ibu Istri
Rumah
Tangga
2 DESTA ALVARO 06-12-2019 - - AK
PALANGIRAN

16. Jumlah anak seluruhnya: 1

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(PALSU) maka saya bersedia untuk di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Molores,25 Februari 2020

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Sekolah

ARMENI MOROKUHI,S.Pd JONI PALANGIRAN,S.Pd

Nip. 19620918 198412 1 002 Nip. 19910610 201903 1 011
 DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

DESTA ALVARO 06-12-2019

1 Tana Toraja Laki - Laki Belum Belum Tidak AK
PALANGIRAN

B. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : MOGI BURGA, S.Ag

2. NIP. : 19650723 200003 2 001
3. Tempat/Tgl.Lahir : Pusu,23 Juli 1965
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru Agama Katolik
8. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tkt. I III/b
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : Kementrian Agama
10. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja tambahan : 3 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja seluruhnya : 14 Tahun 03 Bulan
11. Di gaji menurut PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.340.300
Mulai berlaku : 01 April 2020
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Molores, Kecamatan Petasia Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
13. Disamping jabatan umum tersebut,bekerja pula sebagai:
Dengan pendapatan/penghasilan sebesar : Rp. /bulan
14. Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar : Rp. /bulan
15. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama suami/istri/anak Tanggal Pekerjaan Ket.AK:AT.AA

Kelahiran Perkawinan Sekarang
1 NIKODEMUS JEMA 08-11-1966 29-08-1994 Ibu Rumah Suami
Tangga
2 OSWALDUS RAGA 06-02-1995 - Mahasiswa AK
3 AGNES ERMIANTO 06-09-1997 - Mahasiswi AK
BEDHA
4 BEATRISNA 04-04-2001 - Mahasiswa AK
DHUNGGE

16. Jumlah anak seluruhnya: 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(PALSU) maka saya bersedia untuk di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Molores,25 Februari 2020

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Sekolah

ARMENI MOROKUHI,S.Pd MOGI BURGA, S.Ag

Nip. 19620918 198412 1 002 Nip. 19650723 200003 2 001
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

1 OSWALDUS RAGA Kolonodale 06-02-1995 Laki - Laki Belum Belum Kuliah AK

AGNES ERMIANTO 06-09-1997

2 Molores Perempuan Belum Belum Kuliah AK
BEDHA

B. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

BEATRISNA 04-04-2001
1 Kolonodale Perempuan Belum Belum Kuliah AK
DHUNGGE
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : SOVIA GENO

2. NIP. : 19650416 201410 2 001
3. Tempat/Tgl.Lahir : Nuamuri,16 April 1965
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda II/a
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Daerah
10. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja tambahan : 02 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja seluruhnya : 15 Tahun 02 Bulan
11. Di gaji menurut PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.356.400
Mulai berlaku : 01 Januari 2017
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Molores, Kecamatan Petasia Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
13. Disamping jabatan umum tersebut,bekerja pula sebagai:
Dengan pendapatan/penghasilan sebesar : Rp. /bulan
14. Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar : Rp. 1.242.600 /bulan
15. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama suami/istri/anak Tanggal Pekerjaan Ket.AK:AT.AA

Sekarang
Kelahiran Perkawinan
1 HASAN WEA 31-12-1965 15-08-1989 Almarhum

2 WAWAN ALJUFRI H. 27-06-1991 04-05-2018 Karyawan AK

3 NURHASFA SYAWALIAH 31-01-1999 - Mahasiswi AK

H.
4 HAFSARI RIDHATILLAH 04-05-2005 - Pelajar AK
H.

16. Jumlah anak seluruhnya: 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(PALSU) maka saya bersedia untuk di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Molores,25 Februari 2020

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Sekolah

ARMENI MOROKUHI,S.Pd SOVIA GENO

Nip. 19620918 198412 1 002 Nip. 19650416 201410 2 001
 DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

B. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

WAWAN ALJUFRI H. Kolonodale Laki-Laki Kawin Bekerja Tidak AK

NURHASFA
Molores Perempuan Belum Belum Mahasiswi AK
SYAWALIAH H.

HAFSARI
Kolonodale Perempuan Belum Belum Pelajar AK
RIDHATILLAH H.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : NUMIN RUTNAWATI MBERATO,S.pd.K

2. NIP. : 19710818 201409 2 001
3. Tempat/Tgl.Lahir : Mohoni,18-08-1971
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru Agama Kristen
8. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda II/a
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Daerah
10. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja tambahan : 00 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja seluruhnya : 12 Tahun 01 Bulan
11. Di gaji menurut PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.398.600
Mulai berlaku : 01 Oktober 2019
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Pebo’oa, Kecamatan Petasia Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
13. Disamping jabatan umum tersebut,bekerja pula sebagai: Tidak ada
Dengan pendapatan/penghasilan sebesar : Rp.- /bulan
14. Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar : Rp.- /bulan
15. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama suami/istri/anak Tanggal Pekerjaan Ket.AK:AT.AA

Sekarang
Kelahiran Perkawinan
1 Duniasi Lambaju 04-11-1969 17-07-1997 PNS Suami

2 Apniasti Almekarnia 18-04-1998 - Mahasiswi AK

Lambaju
3 Dinan Ather Karlamto 12-06-2014 - Pelajar AK

16. Jumlah anak seluruhnya: 2

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(PALSU) maka saya bersedia untuk di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Molores,25 Februari 2020

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Sekolah

ARMENI MOROKUHI,S.Pd N. RUTNAWATI MBERATO,S.pd.K

Nip. 19620918 198412 1 002 Nip. 19710818 201409 2 001
 DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

B. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

Apniasti Almekarnia 18-04-1998

1 Pebo’oa Perempuan Belum Belum Kuliah AK
Lambaju

2 Dinan Ather Karlamto Mohoni 12-06-2014 Laki-Laki Belum Belum Pelajar AK

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : HADIJA TALUMA, S.Pd

2. NIP. : 19690312 200904 2 001
3. Tempat/Tgl.Lahir : Alor,12-03-1969
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Daerah
10. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja tambahan : 07 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja seluruhnya : 26 Tahun 11 Bulan
11. Di gaji menurut PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.665.900
Mulai berlaku : 01 Mei 2019
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Molores, Kecamatan Petasia Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
13. Disamping jabatan umum tersebut,bekerja pula sebagai: Tidak ada
Dengan pendapatan/penghasilan sebesar : Rp.- /bulan
14. Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar : Rp.- /bulan
15. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama suami/istri/anak Tanggal Pekerjaan Ket.AK:AT.AA

Sekarang
Kelahiran Perkawinan
1 Amin Kapukong 08-08-1962 17-06-1988 Wiraswasta Suami

2 Yayuk Srirahayu 02-04-1989 - Tenaga AK

kontrak
daerah
3 Suhadi 02-12-1990 - Wiraswasta AK

4 Muh. Ansori 02-02-2000 - Tidak AK

5 Azhar Apriansyah 04-04-2005 - Pelajar AK

6 Fadly Firmansyah 24-22-2007 - Pelajar AK

16. Jumlah anak seluruhnya: 5

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(PALSU) maka saya bersedia untuk di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Molores,25 Februari 2020

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Sekolah

ARMENI MOROKUHI,S.Pd HADIJA TALUMA, S.Pd

Nip. 19620918 198412 1 002 Nip. 19690312 200904 2 001
 DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

Azhar Apriansyah 04-04-2005 Laki-Laki Pelajar AK

Fadly Firmansyah 24-22-2007 Laki-Laki Pelajar AK

B. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

1 Yayuk Srirahayu 02-04-1989 Perempuan Kawin Bekerja Tidak AK

2 Suhadi 02-12-1990 Laki-Laki Kawin Bekerja Tidak AK

3 Muh. Ansori 02-02-2000 Laki-Laki - - Almarhum AK

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : HETZER LIASTIN P, A.Ma. Pendor

2. NIP. : 19690516 200904 2 008
3. Tempat/Tgl.Lahir : Mohoni,16-05-1969
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru PJOK
8. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tkt.I II/d
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Daerah
10. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja tambahan : 01 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja seluruhnya : 28 Tahun 07 Bulan
11. Di gaji menurut PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.315.100
Mulai berlaku : 01 Agustus 2018
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Mohoni, Kecamatan Petasia Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
13. Disamping jabatan umum tersebut,bekerja pula sebagai: Tidak ada
Dengan pendapatan/penghasilan sebesar : Rp.- /bulan
14. Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar : Rp.- /bulan
15. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama suami/istri/anak Tanggal Pekerjaan Ket.AK:AT.AA

Sekarang
Kelahiran Perkawinan
1 Jonius Poto 17-06-1970 Wiraswasta Suami

2 Elcrisye Riawan PO 11-10-1994 14-07-1994 Wiraswasta AK

3 Grand Alfandi Poto 08-02-2003 - Pelajar AK

4 Varen Prasetya 28-02-2011 - Pelajar AK

16. Jumlah anak seluruhnya: 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(PALSU) maka saya bersedia untuk di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Molores,25 Februari 2020

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Sekolah

ARMENI MOROKUHI,S.Pd HETZER LIASTIN P, A.Ma. Pendor

Nip. 19620918 198412 1 002 Nip. 19690516 200904 2 008
 DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

1 Grand Alfandi Poto 08-02-2003 Laki-Laki Belum Belum Pelajar AK

2 Varen Prasetya 28-02-2011 Laki-Laki Belum Belum Pelajar AK

B. Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Sudah/Belum Status
Jenis Masih/Tidak AK,AT,AA
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah

1 Elcrisye Riawan PO 11-10-1994 Perempuan Kawin Bekerja Tidak AK