CODIGO: FGS-05

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES

C UAR TA EDIC IÓN

ÁREA: LUGAR: FECHA

/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:______________________________________________________________________________________________
Hora de Inicio

Hora de Final

P E R IO D O D E E XC A VA C IÓ N
Fecha de Inicio/hora: Fecha de Término/hora:

Excavación con Equipo(SEIS DIGITOS) : Nombre del Operador:

Excavación manual (Relación personal)
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

Area responsable de la excavación: Dpto. Sección

¿Se requiere Autorización
SI NO Responsable del Area:
adicional para trabajar?:
¿Se necesita supervición?: SI NO Nombre Superv.
Diseños Excav. (Ejemplo): Talud: Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.:
Tamaño de Excavación: Profundidad: Largo: Ancho:
SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA CROQUIS DE UBICACIÓN
Cables de Energía Alta Tensión
Cables de Luz
Cables de Teléfono
Cables de datos / Fibra Optica
Drenaje para agua de lluvia
Desague para afluentes
Desague doméstico
Tuberías para agua
Tuberías para vapor
Gases de procesos
Otros
MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1.-_________________________________ 5.-_________________________________ 9.-______________________________
2.-_________________________________ 6.-_________________________________ 10.-_____________________________
3.-_________________________________ 7.-_________________________________ 11.-_____________________________
4.-_________________________________ 8.-_________________________________ 12.-_____________________________
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS:
Proteccion de la cabeza Energia electrica Polvo
Proteccion de los ojos Altura Gases/vapores
Proteccion del rostro Transito vehiculos/equipos pesados y livianos Cargas suspenditas
Protector de los oídos Manipulación de materiales Espacios restringidos
Protección de los pies Desprendimiento de rocas Oscuridad
Proteccion Respiratoria Acarreo y carguio Pendientes
Proteccion General de Cuerpo Estrés termico Superficies desiguales
Protección de las manos y brazos Operación de Maquinarias Superficies humedas
Equipo para trabajo en altura Explosivos Mala condición climatica
Equipo para trabajo en caliente Radiación Incendio
Otros:_______________________________Vibración Otros:__________________
Ruido
AISLAMIENTOS Y PRECAUCIONES REQUERIDAS:
( E n la e xc a v a c io n e l m a t e ria l a c o p ia d o e n la s u p e rf ic ie d e b e rá q u e d a r a u n a d is t a n c ia q u e e q u iv a lg a a la m it a d d e la p ro f u n d id a d d e la e xc a v a c ió n )

OBSERVACIONES :(Medidas de prevención de riesgos)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto Jefe o Superintendente del Area donde
SHP riesgo SHP se realiza el trabajo SHP

Supe rvi s or Re s pons a bl e de l tra ba jo de a l to I ng. Supe rvi s or Re s pons a bl e de l tra ba jo de a l to Re s i de nte / I nge ni e ro de Se guri da d de
ri e s go de l a Empre s a Contra ti s ta ri e s go de l a Empre s a Contra ti s ta l a l a Empre s a Contra ti s ta

Para Shougang Hierro Perú S.A.A.

Para Empresas Contratistas Mineras y de Actividades Conexas