REKAPITULASI DATA KELUARGA

RT : RT 2 KECAMATAN : LENEK

DUSUN / RW : DASAN LENDANG KABUPATEN / KOTA : LOMBOK TIMUR

DESA / KELURAHAN : LENEK BARU PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN DAN TAHUN LAPOR : FEBUARI - 2022

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040001 LL. RUSNAN
01001 5203093112820266 KK 31-12-1982 39 2 YA YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001 MULIADI
52032120040001
5203134107840539 MULIANA Istri 01-07-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
52032120040001 LL. RUSLAN WADI
5203130608050005 Anak 06-08-2005 16 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 ANTOMI
52032120040001 LL. JIHADUL
5203090502150003 Anak 05-02-2015 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 AKBAR
52032120040001
02002 5203097112700043 ROHMI KK 31-12-1970 51 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002002
52032120040001
5203091307930002 KHAIRUL ANAM Anak 13-07-1993 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
52032120040001
5203096606000003 ZOHRIAH Anak 24-07-2000 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
52032120040001
03003 5203091708780004 NURSA'AH KK 17-08-1978 43 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003003
52032120040001
5203094107850200 SUMIATI Istri 01-07-1985 36 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
52032120040001
5203090711080006 M.IHSAN WADI Anak 07-11-2008 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
52032120040001
04004 5203093112510037 MUHAMMAD AKIM KK 31-12-1951 70 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002004004
52032120040001
5203097112540542 INAQ SUPRIATUN Istri 31-12-1954 67 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
52032120040001
05006 5203097112590130 NAWI KK 31-12-1959 62 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002005006
52032120040001
5203090412770001 MUALLI Anak 04-12-1977 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006
52032120040001
5203091301100002 YUSRIL SANJANI Lain-lain 13-01-2010 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006
52032120040001
06007 5203093004820001 AHMAD ZAMRONI KK 30-04-1982 39 2 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006007
52032120040001
5203095204800004 NUHIRIN Istri 12-04-1980 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007
52032120040001
5203096308030004 HURUL IN Anak 23-08-2003 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007
52032120040001 SITI SYARIFATUN
5203095004150001 Anak 10-04-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 WARDAENI
52032120040001
07008 5203090810770003 ABDURRAHIM KK 08-10-1977 44 1 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007008
52032120040001
5203097112830266 SOHRIAH Istri 31-12-1993 28 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
52032120040001 ULTAZAM
5203092705120002 Anak 27-05-2012 9 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008 LAKSMANA
52032120040001
08009 5203093112650166 NURDHANA KK 31-12-1965 56 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008009

Hal 1 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040001
5203095209700001 DAHYUN Istri 12-09-1970 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
52032120040001
5203092107040003 M. MUHAJIR SALEH Anak 21-07-2004 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
52032120040001 NURUDDIN
08010 5203092611880001 KK 26-11-1988 33 1 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008010 KHAERI
52032120040001
5203095512900004 NURHALIMAH Istri 15-12-1990 31 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008010
52032120040001 NABILA AZKIA
9999999999999999 Anak 03-06-2017 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008010 ZAHRA
52032120040001
09011 5203095112500002 MIARTA KK 11-12-1950 71 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
002009011
52032120040001
10012 5203091608620001 TOHRAN KK 16-08-1962 59 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010012
52032120040001
5203095708670003 NURJANNAH Istri 17-08-1967 54 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010012
52032120040001 MUHAMMAD
10013 5203093112970131 KK 31-12-1997 24 0 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010013 RUBAI NAWAW
52032120040001 SITI
5203094107980940 Istri 30-03-1998 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013 NURHIFAYATUL
52032120040001
11014 5203091101910005 HAERUDIN KK 11-01-1991 31 1 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011014
52032120040001
5203124109970001 LIZA Istri 01-09-1997 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014
52032120040001
5203092208160002 DIMAS SAPUTRA Anak 22-08-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014
52032120040001
12015 5203094107400251 INAQ SAHNUN KK 01-07-1940 81 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002012015
52032120040001 MUHAMMAD
12016 5203090101820007 KK 01-01-1982 40 1 XX YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012016 TUHIR
52032120040001
5203094107801292 KALSUM Istri 01-07-1980 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
52032120040001
5203216501170001 JAZILA FAKHIRA Anak 25-01-2017 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
52032120040001
5203091512990003 AHMAD ZANWARI Lain-lain 15-12-1999 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
52032120040001
14017 5203093112730215 SAKMAH KK 31-12-1973 48 1 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014017
52032120040001
5203094107760704 MAEMUNAH Istri 01-07-1976 45 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014017
52032120040001
5203093112940135 TARMIZI TAHIR Anak 31-12-1994 27 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014017
52032120040001
14018 5203092003700004 RAHMAN KK 20-03-1970 51 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014018
52032120040001
5203094107891136 SITI NURLAELA Istri 01-07-1989 32 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014018
52032120040001
5203091007050005 DENI RISWANDA Anak 10-07-2005 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014018
52032120040001
5203096410110002 ANISA HANI Anak 24-10-2011 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014018
52032120040001 MIA AYUDIA
5203214610140001 Anak 06-10-2014 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014018 SOLEHANI
52032120040001
14019 5203090107901281 MUSTAPIF AMRI KK 01-07-1990 31 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014019
52032120040001
5203094508890011 YUNITA, S.PD Istri 05-08-1989 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019
52032120040001
9999999999999999 M. IQBAL Anak 03-01-2015 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019

Hal 2 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040001
14020 5203097108010004 RAHMANIATI KK 31-08-2001 20 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014020
52032120040001
5203216609200002 SYAHIDATUL AENI Anak 26-09-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014020
52032120040001
15021 5203090610900002 SAMSUL BAHRI KK 06-10-1990 31 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015021
52032120040001
5203095001900001 PARHIYATAN Istri 10-01-1990 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015021
52032120040001
5203090402140001 DAFA AL GAZALI Anak 04-02-2014 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015021
52032120040001
15022 5203090911820005 MUH. KADRI KK 09-11-1982 39 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015022
52032120040001
5203097012860007 RUHINI Istri 30-12-1987 34 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015022
52032120040001 RABIATUL
5203096407100004 Anak 24-07-2010 11 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015022 ADAWIAH
52032120040001 JUWITA AMNA
5203214210170001 Anak 02-10-2017 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015022 ROSYADA
52032120040001
16023 6503067010750001 ROHAYANI KK 30-10-1975 46 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016023
52032120040001 MUHAMMAD
6503061503100001 Anak 15-03-2010 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016023 ROSALI
52032120040001
17024 5203093112730216 MAHYUN KK 31-12-1973 48 0 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017024
52032120040001
5203094107751112 MERNAYANG Istri 01-07-1975 46 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017024
52032120040001
18025 5203090107670376 TAYANG KK 31-12-1955 66 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002018025
52032120040001
5203096112590001 INAQ KARNI Istri 21-12-1959 62 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018025
52032120040001
5203090101970012 HIRWAN SADLI Anak 01-01-1997 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018025
52032120040001
19026 5203090501830002 SUDIONO KK 05-01-1983 39 1 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019026
52032120040001
5203097112860037 MUKRIATUN Istri 31-12-1986 35 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019026
52032120040001
5203096311150004 AFATIN AMIRA Anak 23-11-2015 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019026
52032120040001
20027 5203090305670002 LUKMAN TAUFIQ KK 03-05-1978 43 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020027
52032120040001
5203095809690002 SUMIATUN Istri 18-09-1969 52 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020027
52032120040001
5203092302060001 M. TAUFIQ RIFQI Anak 23-02-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020027
52032120040001
5203094501090001 IRMA HARDIANTI Anak 05-01-2009 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020027
52032120040001
20028 5203093112670328 H. YUNIS AZWAR KK 31-12-1967 54 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020028
52032120040001
5203095708670002 AGUSTINI HARIATI Istri 17-08-1967 54 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020028
52032120040001
5203091704970002 MALIK ABDUL AZIS Anak 17-04-1997 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020028
52032120040001
20029 5203091404750004 SULIYONO KK 14-04-1975 46 3 XX YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020029
52032120040001 SULISTIA
5203094502880007 Istri 05-02-1988 34 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029 NIZAWATI
52032120040001 NAYRA
5203094401130004 Anak 04-01-2013 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029 KHALIPATUN NU

Hal 3 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040001
5203092109150004 ALI KADAFI Anak 21-09-2015 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029
52032120040001
5203090410170001 ADIB DIKA DINATA Anak 04-10-2017 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029
52032120040001
20030 5203093112940264 AZWAR ANAS KK 31-12-1994 27 0 XX YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020030
52032120040001
5203095701010002 ANI SUKMAWATI Istri 17-01-2001 21 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020030
52032120040001
21031 5203097112600078 HJ.NURMAWATI KK 31-12-1960 61 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002021031
52032120040001 M. ABD. ZAENAL
21032 5203093112800486 KK 31-12-1980 41 4 YA YA TIDAK IUD P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021032 ARIFIN
52032120040001 QUBAELAL
5203095211850003 Istri 12-11-1985 36 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021032 FAJRIAH
52032120040001
5203092904000004 ROMI ASSAGGAF Anak 29-04-2000 21 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021032
52032120040001 NURFALIZA
5203096801050003 Anak 28-01-2005 17 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021032 SOLEHATUN
52032120040001
5203097009100001 ALYA KHUMAEROH Anak 30-09-2010 11 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021032
52032120040001 AHMAD ZAIDAN
5203090310170001 Anak 03-10-2017 4 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021032 FAJAR
52032120040001 MUH. ZAINUL
21033 5203095302920001 KK 13-02-1992 29 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021033 HARIADI
52032120040001 SITI PAJRIATUL
5203094107950927 Istri 01-07-1995 26 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021033 AINI
52032120040001 KIARA ARSYILA
5203214201190002 Anak 02-01-2019 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021033 KHANZA
52032120040001 MUH. ZAINUL
21072 5203095302920001 KK 13-02-1992 29 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021072 HARIADI
52032120040001 SITI PAJRIATUL
5203094107950927 Istri 01-07-1995 26 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021072 AINI
52032120040001 KIARA ARSYILA
5203214201190002 Anak 02-01-2019 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021072 KHANZA
52032120040001
22034 3504150201780003 SUYONO KK 02-01-1978 44 3 XX YA TIDAK MOW P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022034
52032120040001
5206027112761011 RAUHUL FATMIATI Istri 31-12-1976 45 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022034
52032120040001 INSAN IMANI
5203094612990004 Anak 06-12-1999 22 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022034 SALSABIL
52032120040001 DINDA RABIATUS
5203096401050005 Anak 24-01-2005 17 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022034 SYAMI
52032120040001 NIMAS AYU
5203095201180002 Anak 12-01-2018 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022034 SYAKIRAN
52032120040001
23035 5203090504650003 MAKSIN AKBAR KK 05-04-1965 56 4 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023035
52032120040001
5203097112710064 NURMAWATI Istri 31-12-1971 50 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023035
52032120040001 DINA UMMIATI
5203094204940001 Anak 02-04-1994 27 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023035 SHALEHATIN
52032120040001 MIA MAULIDA
5203097005030004 Anak 30-05-2003 18 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023035 RAHMAWATI
52032120040001 ANIS WIDIA
5203095405080001 Anak 14-05-2008 13 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023035 ASTUTI
52032120040001 AZRIL MAULANA
5203090904110002 Anak 09-04-2011 10 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023035 AKBAR
52032120040001
24036 5203093112600899 ROHAN KK 31-12-1960 61 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024036

Hal 4 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040001
5203097112620398 SEHATI Istri 31-12-1962 59 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024036
52032120040001 MUH. ZAINAL
25037 5203093112900586 KK 31-12-1994 27 0 XX YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025037 ABIDIN
52032120040001
5203096505030004 SITI RAHMAWATI Istri 25-05-2003 18 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025037
52032120040001
26038 5203090101780009 SUHERMAN KK 01-01-1978 44 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026038
52032120040001
5203094107751368 SAHLUN Istri 01-07-1976 45 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026038
52032120040001
5203093108010004 ABDUL WAHIDIN Anak 31-08-2001 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026038
52032120040001
27039 5203093012440001 AMAQ SENIWATI KK 30-12-1944 77 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002027039
52032120040001
28040 5203092410910003 HASAN KK 31-12-1991 30 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028040
52032120040001 RANI SAPRIANA
5203185312940001 Istri 03-12-1994 27 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028040 SARI
52032120040001
29041 5203090808840008 AGUS PRAYADI KK 08-08-1984 37 3 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029041
52032120040001
5203094506880001 KARTINI Istri 05-06-1988 33 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029041
52032120040001 ERIK KARYA
5203092304060004 Anak 22-04-2006 15 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029041 PUTRA
52032120040001 M. HIFZUL MAN
5203091208140002 Anak 12-08-2014 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029041 TAOFAN
52032120040001
5203211808200001 DEVIN AL FATIH Anak 18-08-2020 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029041
52032120040001
29042 5203094107621086 INAQ RIPA KK 01-07-1962 59 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029042
52032120040001
30043 5203093112400150 AMAQ RIANI KK 31-12-1940 81 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002030043
52032120040001
5203097112460051 JUMASIH Istri 31-12-1946 75 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030043
52032120040001
31044 5203090107500116 AJI KK 01-07-1950 71 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002031044
52032120040001
5203094107550102 MERTI Istri 01-07-1955 66 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031044
52032120040001 MUHAMMAD
32045 5203093112740168 KK 31-12-1974 47 1 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032045 PAOZAN
52032120040001
5203097112780204 SARFIAH Istri 31-12-1978 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032045
52032120040001
5203094107990856 LINDAWATI Anak 01-07-1999 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032045
52032120040001
32046 5203090107960777 RAHMAT ROPIDI KK 30-11-1997 24 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032046
52032120040001
33047 5203090209770001 DAHIRUN KK 02-09-1977 44 1 YA YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033047
52032120040001
5203095005800004 NUHRI Istri 10-05-1980 41 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033047
52032120040001
5203213112200001 M.RAYYAN ADIB Anak 31-12-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033047
52032120040001 MIA WINDA
5203094906040001 Lain-lain 15-06-2004 17 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033047 LESTARI
52032120040001
5203094307070002 RENI JULIANA Lain-lain 03-07-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033047
52032120040001
34048 5203093112500262 MISTARAH KK 22-12-1950 71 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002034048

Hal 5 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040001
5203092212910001 KAMARUDIN Anak 22-12-1991 30 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034048
52032120040001
35049 5203090107780867 MUZHAR KK 01-07-1978 43 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002035049
52032120040001
36050 5203094107650159 RIYALAM KK 01-07-1965 56 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036050
52032120040001
36051 5203090107770430 JUHRI KK 01-07-1977 44 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036051
52032120040001
37052 5203093112810127 ALDI KK 31-12-1981 40 2 YA YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037052
52032120040001
5203094107801305 DARMAWATI Istri 01-07-1980 41 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037052
52032120040001
5203090107990889 HARIANTO Anak 01-07-1999 22 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037052
52032120040001 MUHAMMAD
5203212011090001 Anak 20-11-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037052 MUHIZ ALBIRRI
52032120040001
38053 5203093112510094 AMAQ MISNUR KK 31-12-1951 70 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002038053
52032120040001
5203097112520123 INAQ MISNUR Istri 31-12-1952 69 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038053
52032120040001
38054 5203093112920363 RAPSANJANI KK 31-12-1992 29 1 YA YA TIDAK YA XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002038054
52032120040001
5203146205940003 RAHMAH Istri 22-05-1994 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038054
52032120040001 ZAKIRA TALITA
5203214611160001 Anak 06-11-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038054 ZAHRA
52032120040001
39055 5203093112660086 JUMUDIN KK 31-12-1966 55 4 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002039055
52032120040001
5203097112720144 MARNIATI Istri 31-12-1972 49 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039055
52032120040001 EZAR DINI
5203091302930003 Anak 13-02-1993 28 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039055 HAMDANI
52032120040001 LAELIN WIDYA
5203094407980005 Anak 04-07-1998 23 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039055 DINIATI
52032120040001 AZHARI WAHYU
5203090301020003 Anak 03-01-2002 20 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039055 HIDAYAT
52032120040001 ANNIDA EMILIA
5203096907090001 Anak 29-07-2009 12 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039055 HADYANTI
52032120040001
40056 5203093112670235 RAROT KK 31-12-1967 54 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002040056
52032120040001
5203097112690222 RAKMAH Istri 31-12-1969 52 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040056
52032120040001
5203091909970002 MUH. SAMA'AN Anak 19-09-1997 24 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040056
52032120040001
5203093112020058 MUH. ABDUL JALIL Anak 31-12-2002 19 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040056
52032120040001
41057 5203093112700719 HAMDAN KK 31-12-1970 51 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002041057
52032120040001
5203094107750831 RIANUN Istri 31-12-1975 46 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041057
52032120040001
5203093112920407 SAHRUL HADI Anak 31-12-1992 29 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041057
52032120040001
5203096104100003 SITI HAMIDAH Anak 21-04-2010 11 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041057
52032120040001
42058 5203094107651155 ARNALIM KK 01-07-1965 56 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002042058
52032120040001
43059 5203095004670001 HAERIAH KK 10-04-1967 54 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002043059

Hal 6 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040001
5203096803000001 SITI SUBA'EAH Anak 28-03-2000 21 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043059
52032120040001 M. JAMILUDIN
43060 5203092106950001 KK 08-08-1995 26 0 YA YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002043060 RAHMAN
52032120040001
5203202809970001 ASMAYANTI Istri 08-09-1997 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043060
52032120040001
44061 5203091504820004 MISNUN KK 15-04-1982 39 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002044061
52032120040001
5203097112910270 SENIWATI Istri 31-12-1991 30 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044061
52032120040001
5203091702110004 M. ATTGAR ARIFIN Anak 17-02-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044061
52032120040001
9999999999999999 RANIA AZZAHRA Anak 15-06-2020 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044061
52032120040001
44062 5203094107520605 INAQ KARTINI KK 07-01-1952 70 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002044062
52032120040001
45063 5203093112660233 AMAQ KURNIATI KK 31-12-1966 55 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002045063
52032120040001
5203094107650014 INAQ KURNIATI Istri 01-07-1965 56 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002045063
52032120040001
5203096009050005 LINDA YULIDIANA Anak 20-09-2005 16 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002045063
52032120040001
46064 5203093112800383 JAMUHUR ZAKARIA KK 31-12-1980 41 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002046064
52032120040001
5203097112860221 SRI INDRAWATI Istri 31-12-1986 35 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046064
52032120040001 MUHAMMAD
5203091310070003 Anak 13-10-2007 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046064 HAPIPI
52032120040001
5203094909090006 MAULA LIDIAWATI Anak 09-09-2009 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046064
52032120040001 AMELIA SOLATUN
5203095605160002 Anak 16-05-2016 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046064 NISA
52032120040001
47065 5203094107690189 RAHIM KK 01-07-1969 52 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002047065
52032120040001
5203095111020005 SITI RABWAH Lain-lain 11-11-2002 19 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047065
52032120040001
5203094203100002 ELSA KOMARIAH Lain-lain 02-03-2010 11 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047065
52032120040001
47066 5203095112770002 SARIMIN KK 11-12-1977 44 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002047066
52032120040001
48067 5203097112480095 UMI KK 31-12-1948 73 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002048067
52032120040001
48068 5203214701740001 SUHARTI KK 07-01-1974 48 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002048068
52032120040001
5203212701930001 M. NAZAR Anak 27-01-1993 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002048068
52032120040001
49069 5203094410760001 SUDIARNI KK 04-10-1976 45 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002049069
52032120040001
5203090112930005 MAMAN JUPRIANDI Anak 11-11-1993 28 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049069
52032120040001 HUZAEPAHTUNINI
5203094107060496 Anak 06-04-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049069 AM
52032120040001 INAQ SATRIAWAN
50070 5203094107571042 KK 01-07-1957 64 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002050070 HADI
52032120040001 ABDUS SALAM
5203091204930008 Anak 12-04-1993 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002050070 SAWAL
52032120040001
50071 5203021808820002 ZAINUL MUSPI KK 18-08-1982 39 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002050071

Hal 7 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040001
5203094910880006 JURNIATI Istri 09-10-1988 33 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002050071
52032120040001
5203020412140002 M. AHSANIL MUFTI Anak 04-12-2014 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002050071

MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 71 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 21

2. Jumlah PUS : 38 1) Ingin Anak Segera : 5

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 7

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 9

5. Jumlah Wanita Hamil : 3

JUMLAH PELAYANAN

METODE TOTAL 6. Jumlah Unmet Need : 16

PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

BKB BKR BKL UPPKA

IUD 1 0 0 1

MOW 1 0 0 1 7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 17 36 15

MOP 0 0 0 0
8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 0 0 1 0
IMPLANT 3 0 0 3

SUNTIKAN 7 0 0 7

PIL 2 0 0 2

KONDOM 0 0 0 0

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 14 0 0 14

Hal 8 dari 8