TINJAUAN KASUS

Klien Tn. A usia 37 tahun mengalami gangguan system musculoskeletal di RSUD Karawang.
klien mengatakan sejak post operasi (pemasangan plate) fraktur Tibia Fibula 1/3 distal
terbuka sejak saat dikaji pada tanggal 5 januari 2021, luka nampak robek dengan ukuran 3x1
cm, klien mengeluh nyeri pada kaki kanan, nyeri yang dikeluhkan oleh klien adalah hilang
timbul (2 – 3 menit) dengan skala nyeri sedang (5) nyeri yang dikeluhkan seperti di tusuk-
tusuk dan waktu timbulnya nyeri setiap kali klien beraktivitas dengan TD : 130/80 mmHg,
N : 100x/menit, aspirasi : 20x/menit, S : 37 C.

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku : sunda
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : karawang jawabarat
Tgl masuk RS : 03 – 01 – 2021

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku : sunda
Pekerjaan : IRT
Alamat : karawang

2. Keluhan utama
a. Keluhan utama : nyeri pada kaki kanan
b. Riwayat keluhan utama :
Keluhan ini dialami klien sejak post operasi (pemasangan plate) fraktur
Tibia Fibula 1/3 distal terbuka sejak saat dikaji pada tanggal 5 januari
2021, luka nampak robek dengan ukuran 3x1 cm, klien mengeluh nyeri
pada kaki kanan, nyeri yang dikeluhkan oleh klien adalah hilang
timbul (2 – 3 menit) dengan skala nyeri sedang (5) yang menggunakan
skala nomerik 4 – 6. sifat nyeri yang dikeluhkan seperti di tusuk-tusuk
dan waktu timbulnya nyeri setiap kali klien beraktivitas.
c. Diagnosis medis : post operasi fraktur fibia 1/3 distal terbuka.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Pada tanggal 03 – 01 – 2020 klien mengalami kecelakaan lalu lintas
dan mengalami fraktur Tibia Fibula 1/3 distal terbuka. Klien langsung
dibawa ke RSUD karawang dan dirawat beberapa hari.
b. Riwayat Kesehatan Lalu.
Tidak ada riwayat penyakit DHF dan typoid, penyakit yang pernah
diderita oleh klien demam, flu, dan sakit kepala. Klien juga
mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

4. Riwayat Psikososial.

a. Pola Konsep Diri.

1) Gambaran diri : Klien merasa cemas dengan kondisinya.
2) Identitas diri : Klien sadar sepenuhnya tentang dirinya sebagai
seorang laki - laki.
3) Peran diri : Klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai
seorang anak karena kondisinya.
4) Ideal diri : Klien berharap dapat segera sembuh dan  berkumpul
dengan keluarganya.
5) Harga diri : Klien merasa dihargai dan keluarganya sering
datang menjeguknya.

b. Pola Kognitif
Klien masih mampu berfikir dan mengingat dengan baik kejadian yang
dialaminya dan yang terjadi disekitarnya.

c. Pola Koping
Klien mengatakan tidak dapat mengambil keputusan sendiri
membutuhkan dukungan dan dorongan dari keluarga.

d. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan tim medis secara baik.

5. Riwayat Spiritual
a. Sebelum sakit klien rajin melaksanakan ibadah (shalat lima waktu),
setelah sakit, klien tidak bisa melaksanakan shalat lima waktu dan
klien hanya bisa berdoa agar cepat sembuh.  
b. Klien mengikuti ritual keagamaan seperti maulid Nabi Muhammad
SAW dan Isra Mi’raj.
6. Pemeriksaan Fisik 
a. Pengkajian
A (airway)
Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan
secret akibat kelemahan reflex batuk.

B (breathing)
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan nafas, timbulnya
pernafasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi/aspirasi.

C (circulation)
TD : 130/80
Nadi : teraba
Frekuensi : 92x/menit
Kekuatan : lemah
Akral : dingin
Turgor kulit : normal
Kulit dan membrane mukosa pucat
Sianosis (+)

D (disability)
- GCS = 15 (E=4, m=6, V=5)
- Pupil respon cahaya (miosis)
- Kekuatan otot 4

E (exposure)
- Trauma : (+)
- Luka : (+) lokasi daerah tibia fibula kanan
- Nyeri : (+) daerah tibia fibula, jenis tajam skala 5
(sedang)

b. Pengkajian sekunder
1) Alasan masuk RS : nyeri pada area tibia kanan sejak post
operasi disebabkan kecelakaan.
Keluhan utama : nyeri pada kaki kanan

P : jika bergerak
Q : tajam
R : pada daerah tibia fibula kanan
S : skala 5 (sedang)
T : 2-3 menit
 2) Head to toe
- Kepala dan leher
Rambut : hitam dan kusam
Kulit kepala : bersih
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Dada, paru-paru, dan jantung

Dada : simetris kiri dan kanan
Mamae : simetris kiri dan kanan

- Abdomen dan pelvis

Abdomen : tidak terdapat pembengkakan

- Ekstremitas atas
Terpasang infuse pada tangan bagian kanan

- Ekstremitas bawah
Luka pada daerah tibia sebelah
Tidak dapat digerakan

7. Test diagnostic
Tanggal 03 januari 2020

a. Thorax Ap :
1) Pulmo Gerakan branchovaskuler paru dalam batas normal
2) Cor : bentuk, letak, ukuran dalam batas normal
3) Tulang-tulang kesan intak

b. Foto cervical Ap/lateral :

1) Aligament Cv.cervicalis kesan normal
2) Tulang-tulang kesan intak, tidak tampak tanda-tanda
3) Fraktur/dislokasi tulang
4) Mineralisasi tulang dalam batas normal
5) Discus intervertebralis tidak menyempit
6) Jaringan lunak peavertebra baik

c. Laboratorium
1) WBC : 7.8 x 10
2) RBC : 3.881
3) PLT : 375 x 10
4) PCT : 276 %
5) HB : 2
8. Terapy saat ini
Obat antibiotic yaitu ciprofloxacin 1 gr / 12 jam / IV Asam mefenamat

9. Analisa data

Data Etiologi Masalah kep.

DS : Fraktur tibia fibula1/3 Nyeri
 Nampak terpasang distal terbuka
perban dan spalk pada
kaki kanan atas ↓
 Klien mengatakan Terputusnya kontinuitas
nyerinya hilang jaringan
timbul ↓
 Klien mengatakan Suplai O2 ke jaringan
nyeinya yang menurun
dirasakan adalah ↓
nyeri sedang Merangsang pengeluaran
zat-zat bradykinin.
DO : Histamine dan
 Ekpresi wajah prostaglandin
meringis ↓
 TTV Syaraf-syaraf
TD : 130/80 mmHg afferent/nociceptor
↓
N : 100x/menit
Cortex serebri
P : 20x/menit
↓
S : 37 C
Hipotalamus
 Skala nyeri sedang (5) ↓
Dipersepsikan sebagai
nyeri
DS : Fraktur tibia fibula 1/3 Hambatan
 Klien mengatakan distal terbuka mobilitas fisik
nyeri bila beraktifitas ↓
 Klien mengatakan Terputusnya kontinuitas
tidak mampu jaringan
beraktifitas kecuali ↓
membantu Kelemahan fisik
keluarganya dan ↓
perawat Keterbatasan gerak
 Klien mengatakan ↓
tidak dapat bergerak Gangguan aktivitas
secara leluasa

DO :
 Nampak terpasang
verband dan spalk
pada kaki kanan
  Klien Nampak
terbaring lemah
ditempat tidur
 ADL klien dilayani
ditempat tidur
DS : Fraktur tibia fibula 1/3 Gangguan pola
 Klien mengatakan distal terbuka tidur
susah tidur karena ↓
rasa nyeri yang nyeri
dirasakan ↓
 Klien mengatakan Aktivitas RAS terganggu
sering terbangun pada ↓
malam hari Klien terjaga
↓
DO : Gangguan pola tidur
 Klien Nampak lesu
DS : - Fraktur tibia fibula 1/3
DO : distal terbuka
 Tampak luka robek ↓
pada kaki bagian Adanya luka robek pada
fraktur kaki kanan
 Nampak terpasang ↓
verband dan spalk Pintu masuk bagi kuman
pada kaki kanan patogen
↓
Media utama bagi tempat
berkembang biaknya
kuman patogen
↓
Daya tahan tubuh
menurun
↓
Resiko terjadinya infeksi

10. Diagnose keperawatan

No Diagnose keperawatan
1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan
terapi pengobatan
3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
4 Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka
 11. Intervensi

No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1 nyeri berhubungan Nyeri teratasi - Kaji tingkat - Untuk mengetahui
dengan terputusnya dengan kriteria : nyeri skala nyeri yang
kontinuitas jaringan - Ekspresi dirasakan klien dan
ditandai dengan mengatakan sebagai dasar untuk
Ds : nyeri yang intervensi
- Klien dirasakan - Perubahan tanda-tanda
mengatakan pada kaki - Observasi vital merupakan
nyeri pada kanan tanda-tanda indicator dalam
kaki kanan berkurang vital melaksanakan
- Klien - TTV dalam intervensi selanjutnya
mengatakan batas normal - Posisi yang nyaman
nyerinya - TD : 120/70 diberikan untuk
hilang mmHg - Berikan posisi mengurangi penekanan
timbul - N : 60- nyaman pada daerah nyeri
- Klien 80x/menit - Memperlancarkan
mengatakan - P: sirkulasi O2 ke
nyeri yang 18-24x/meni jaringan setinggi dapat
dirasakan t merelaksasikan otot
adalah nyeri - S : 36-37 C - Ajarkan tehnik Otot sehingga nyeri
sedang relaksasi dan berkurang
diskraksi - Obat analgetic dapat
memblok rangsangan
neuri sehingga tidak
ditafsirkan diotak

- Penatalaksanaan
Pemberian obat
analgetic
Torasic 1 amp/8
jam/ IV
2 Gangguan mobilitas Klien mengatakan - Kaji tingkat - Untuk mengetahui
fisik b/d nyeri dan mampu beraktivitas kemampuan sejauh mana aktivitas
terapi pengobatan secara mandiri aktivitas klien yang dapat ditoleransi
ditandai dengan : dengan kriteria : oleh klien dan sebagai
Ds : - Kebutuhan indicator intervensi
- Klien pasien selanjutnya
mengatakan terpenuhi - Observasi - Dapat mengetahui
nyeri bila secara perkembangan/ sejauh mana
beraktifitas mandiri kemajuan klien perkembangan/keadaan
- Klien - Klien tidak dalam klien dalam memenuhi
mengatakan mengeluh beraktivitas kebutuhan ADL-nya
 tidak dapat nyeri saat - Bantu klien - Agar klien merasa
bergerak berakivitas dalam diperhatikan dan
secara - Klien memenuhi kebutuhan ADL klien
leluasa mampu kebutuhan dapat terpenuhi
- Klien beraktivitas ADL-nya
mengatakan seperti - Bantu klien dan - Dapat meningkatkan
tidak semula libatkan toleransi klien dalam
mampu keluarga dalam beraktivitas dan dapat
beraktivitas melakukan mengetahui pergerakan
kecuali Latihan ROM abnormal pada kaki
dibantu oleh dan jari tangan
keluarganya - Libatkan - Keterlibatan
keluarga klien klien/keluarga dalam
Do : dalam setiap setiap melakukan
- Nampak Tindakan terapi Tindakan pengobatan
terpasang pengobatan dapat mempercepat
verband dan proses penyembuhan
spalk pada dan dapat
kaki kana menignkatkan
atas kemandirian klien
- Klien - Melibatkan - Agar klien merasa
Nampak keluarga dalam diperhatikan dan ADL
berbaring pemenuhan klien terpenuhi
lemah ADL klien
ditempat
tidur
- ADL klien
dilayani di
tempat tidur
3 Gangguan pola Klien akan - Kaji penyebab - Dengan cara
tidur berhubungan mengungkapkan gangguan pola memotong kuku klien
dengan nyeri pola tidur terpenuhi tidur klien agar nampak bersih
ditandai dengan : dengan kriteria : - Kaji kebiasaan - Dengan mengetahui
Ds : - Klien dapat klien sebelum kebiasaan sebelum
- Klien tidur dengan tidur tidur, klien dapat
mengatakan nyenyak membantu dalam
susah tidur - Klien dapat menemukan intervensi
karena rasa tidur selama selanjutnya
nyeri yang +7 - 8 - Berikan posisi - Dengan posisi yang
dirasakan jam/hari yang nyaman nyaman, klien bisa
- Klien pada klien pada tidur dengan nyenyak
mengatakan saat mau tidur
sering - Anjurkan klien - Berdoa dapat
terbangun berdoa sebelum menenangkan jiwa
pada malam tidur sehingga tidur menjadi
hari nyenyak

Do :
- Klien
Nampak
 lesu
4 Resiko infeksi Tidak terdapat - Kaji tanda- - Untuk mengetahui
berhubungan tanda-tanda infeksi tanda adanya apakah ada tanda-tanda
dengan adanya luka pada klien seperti infeksi infeksi dan sebagai
Ds : - kotor, rubor, dolor, indikasi dalam
Do : dan tumor. intervensi.
- Nampak - Luka tampak - Observasi - Perubahan dari vital
terpasang kering tanda-tanda sign meningkatkan
verband dan - TTV dalam vital khususnya suhu
spalk pada batas normal apabila meningkat
kaki kanan - TD : 120/80 merupakan tanda-tanda
- Daerah mmHg infeksi
fraktur : - N : 60-8-x/ - Rawat luka - Tehnik aseptic da
TD : 130/80 menit dengan tehnik antiseptic dapat
mmHg - P : 18-24x/ aseptic dan mengurangi/mencegah
N: menit antiseptic terjadinya infeksi
100x/menit - S : 36-37 C silang.
- Penatalaksanaan
P: - Obat antibiotic dapat
pemberian
20x/menit mencegah terjadinya
antibiotic :
S : 37 C. infeksi
- Ciprolaxacin 1
gr/12 jam

12. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnose Implementasi Evaluasi

1 Gangguan rasa nyaman
nyeri b/d terputusnya
kontinuitas jaringan
- Mengkaji tingkat S:-
nyeri yang dirasakan
oleh klien O:
- Mengobservasi - Tidak nampak adanya
tanda-tanda vital tanda-tanda infeksi
- Memberikan posisi seperti kalor, rubor,
yang nyaman dolor, dan tumor
- Mengajarkan dan - Terpasang verband
menganjurkan klien dan spalk pada kaki
untuk tehnik kanan nampak bersih
relaksasi bila nyeri - Luka tampak kering
timbul seperti nafas A:
dalam - Tidak ada tanda-tanda
resiko infeksi
 P : Pertahankan intervensi
- Kaji tanda-tanda
adanya infeksi
- Observasi tanda-tanda
vital
- Rawat luka dengan
tehnik aseptic dan
antiseptic
- Penatalaksanaann
pemberian obat
antibiotic
2 Gangguan mobilitas - Mengkaji tingkat S:
fisik b/d nyeri dan kemampuan - Klien mengatakan
terapi pengobatan aktivitas klien masi sedikit nyeri
- Mengobservasi pada kaki kanan
perkembangan - Klien mengatakan
kemajuan klien nyerinya hilang
dalam beraktivitas timbul
- Melibatkan O:
klien/keluarga dalam - Ekspresi wajah
setiap Tindakan meringis
terapi/pengobatan A:
- Membantu klien - Masalah teratasi
dilibatkan keluarga sebagain
dalam melakukan P:
Latihan ROM - Intervensi masi
dilanjut
3 Gangguan pola tidur - Mengkaji kebiasaan S :
b/d nyeri klien sebelum tidur - Klien mengatakan
- Memberikan posisi tidurnya tadi malam
yang nyaman pada nyenyak
klien pada saat mau O :
tidur - Klien Nampak ceria
- Menganjurkan klien A :
berdoa sebelum tidur - Masalah teratasi
P:
- Pertahankan
intervensi
4 Resiko infeksi b/d - Mengkaji adanya S:-
adanya luka tanda-tanda infeksi O:
- Mengobservasi - Tidak Nampak adanya
tanda-tanda vital tanda-tanda infeksi
- Merawat luka seperti kalor, rubor,
dengan tehnik dolor dan tumor
aseptic antiseptic - Terpasang verband
dan spalk pada kaki
kanan dan Nampak
bersih
- Luka Nampak kering
A:
 - Tidak ada tanda-tanda
resiko infeksi
P:
- Pertahankan
intervensi