SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKes) MITRA HUSADA MEDAN

PRODI KEBIDANAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd1-05/20-07 1-9 31 Oktober 2017 000

A. STRUKTUR KELUARGA
I. KEPALA KELUARGA
Nama : No.KK/KTP : ....................
Alamat :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

II. ANGGOTA KELUARGA

Hub dgn Tingkat Pekerjaa
No Nama Umur L/P Agama Ket
KK Pendidikan n
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

1. Anggota keluarga yang meninggal :

( ) Ya ( ) Tidak
2. Penyebab kematian :
( ) Sakit ( ) Kecelakaan ( ) Lain-lain, Jelaskan…..
3. Umur meninggal :

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini (usia wanita) :
( ) 17 - ≥25 tahun ( ) 36- ≥45 tahun ( ) 56 - ≥65 tahun
( ) 26 - ≥35 tahun ( ) 46 - ≥55 tahun ( ) 66 tahun keatas
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Lain-lain, Jelaskan….
3. Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan
( ) IUD ( ) Suntik ( ) Tubektomi ( ) Kondom
( ) Implan ( ) Pil ( ) Vasektomi ( ) Alamiah

4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :

( ) Tidak tahu ( ) Mahal ( ) Lain-lain, Jelaskan….
( ) Tidak nyaman ( ) Dilarang oleh suami
5. Dari manakah PUS memperoleh informasi tentang alat kontrasepsi :
( ) Petugas kesehatan ( ) Non petugas kesehatan ( ) Lain-lain, Jelaskan….
( ) Media elektronik ( ) Media masa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Obat warung ( ) Lain-lain, Jelaskan….
( ) Alternatif ( ) Didiamkan
 8. Bila PUS sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya :
( ) Infertil ( ) Impotensi
( ) Kista ( ) Lain-lain, Jelaskan….

C. BILA DALAM MELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan
2. Berapa peningkan berat badan ibu selama kehamilan saat ini :
Trimester 1 : ( ) < 1 kg ( ) 1-3 kg ( ) < 3 kg
Trimester 2 : ( ) < 3 kg ( ) 3-6 kg ( ) < 6 kg
Trimester 3 : ( ) < 6 kg ( ) 6-12 kg ( ) < 12 kg
3. Berapakali ibu hamil makan setiap hari :
( ) 3 x makan pokok, selingan ( ) < 3 x dengan seling
( ) 3 x makan pokok, tanpa selingan ( ) < 3 x dan tanpa selingan
( ) Lain-lain, Jelaskan….
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dukun ( ) Lain-lain, Jelaskan….
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) > 4 kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) Jauh ( ) Tidak tahu ( ) Mahal
( ) Takut ( ) Malas ( ) Lain-lain, Jelaskan….
8. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila Ya, berapakah ibu mendapatkan imunisasi TT :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) Lain-lain, Jelaskan….
10. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :
( ) Jauh ( ) Tidak tahu ( ) Mahal
( ) Takut ( ) Malas ( ) Lain-lain, Jelaskan….
11. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
12. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya :
( ) Mual muntah berlebihan ( ) Perdarahan ( ) Demam
( ) Pandangan Kabur ( ) Kejang ( ) Lain-lain, Jelaskan….
( ) Mata Berkunang ( ) Pusing Hebat

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Di bantu oleh siapa saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dukun ( ) Lain-lain
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang di dapatkan :
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) Memandikan bayi
( ) Perawaatan kelamin ( ) Perawatan tali pusat ( ) Lain-lain, Jelaskan….
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apakah keluhan/diagnosis medisnya :
( ) Perdarahan ( ) Infeksi
( ) Anemia ( ) Lain-lain, Jelaskan….

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila Ya, jenis informasi apa yang di dapatkan
( ) Perawatan payudara ( ) Teknik menyusui
( ) Manfaat ASI ( ) Lain-lain, Jelaskan….
3. Apakah ibu memberi kolostrum susu pertama kali keluar pada bayi segera melahirkan:
( ) Ya ( ) Tidak, alasan …………………………………….
 4. Apakah ibu memberikan ASI esklusif
( ) Ya ( ) Tidak, alasan …………………………………….

5. Sampai usia berapa ank diberi ASI :

( ) 6 bulan ( ) 13-18 bulan ( ) Lain-lain, Jelaskan….
( ) 6-12 bulan ( ) 19-24 bulan
6. Keluhan ibu/diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui :
( ) Mastitis ( ) ASI tidak keluar ( ) Lain-lain, Jelaskan….

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA ( 0-5 TAHUN)

Penjelasan
N : Normal T : Tidak Normal H : Garis Hijau
M : Garis Merah K : Garis Kuning O : Overweight (garis kuning diatas hijau)
TL : Tidak Lengkap BL : Belum Lengkap L : Lengkap

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita :

( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila tidak, alasanya :
( ) Jauh ( ) Malas ( ) Repot ( ) Tidak tahu ( ) Lain-lain, jelaskan
3. Bila Ya, dimana :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Lain-lain, Jelaskan….
( ) Klinik ( ) Rumah Sakit
4. Apakh setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan :
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi balita saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosis medisnya :
( ) ISPA ( ) Diare ( ) Kurang gizi ( ) Lain-lain, Jelaskan….
 JENIS IMUNISASI KET
Nama N/ B
No Umur BB M K H O DPT DPT DPT POLIO POLIO POLIO POLIO CAMP HEPATI HEPATI HEPATI HEPATI
Anak T C
1 2 3 1 2 3 4 AK TIS 1 TIS 2 TIS 2 TIS 3 TL BL L
G
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN )
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah ada anak yang terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
( ) Ya, sebutkan....... ( ) Tidak
4. Apakah ada anak yang terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak
5. Apakah ada anak yang seringkali terlihat marah tanpa sebab yang jelas :
( ) Ya, sebutkan........ ( ) Tidak
6. Apakah ada anak yang tampak menghindar dari teman-teman atau anggota keluarganya ?
( ) Ya, sebutkan......... ( ) Tidak
7. Apakah ada anak yang terlihat berperilaku merusak dan menentang terhadap lingkungan
disekitarnya ?
( ) Ya, sebutkan........ ( ) Tidak
8. Apakah ada anak yang memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau kecemasan yang berlebihan
yang tidak dapat dijelaskan asalnya atau tidak sebanding dengan anak lain seusianya ?
( ) Ya, sebutkan....... ( ) Tidak
9. apakah ada anak yang mengalami keterbatasan oleh karena adanya konsentrasi yang buruk atau
mudah teralih perhatiannya sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-harinya ?
( ) Ya, sebutkan ….. ( ) Tidak
10. Apakah ada anak yang menunjukkan perilaku kebingungan sehingga mengalami kesulita
berkomunikasi dan membuat keputusan ?
( ) Ya, sebutkan ……. ( ) Tidak
11. Apakah ada anak yang menunjukkan adanya perubahan pola tidur ?
( ) Ya, sebutkan ……. ( ) Tidak
12. Apakah ada anak yang mengalami perubahan pola makan ?
( ) Ya, sebutkan ……. ( ) Tidak
13. Apakah ada anak yang sering kali mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan-keluhan fisik
lainnya ?
( ) Ya, sebutkan …….. ( ) Tidak
14. Apakah ada anak yang melakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa alaan yang jelas.
( ) Ya, sebutkan ……… ( ) Tidak
15. Bagaimana kondisi anak saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
16. Bila sakit, apa yang dikeluhkan / diagnosis medisnya ...................................

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA

(12 – 18 TAHUN)
1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah :
( ) Bekerja ( ) Bermain ( ) Lain-lain, Jelaskan………
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah :
( ) Kabur ( ) Diam ( ) Marah ( ) Lain-lain, Jelaskan………
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit, Jelaskan : …………………………
4. Masalah yang dialami oleh remaja berhubungan dengan masalah reproduksi :
( ) Keputihan ( ) IMS ( ) Lain-lain, Jelaskan….
5. Bila sakit,apa yang di keluhkan :
( ) Nyeri menstruasi ( ) Gatal pada kelamin
( ) Sakit saat berkemih ( ) Lain-lain, Jelaskan….

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA

(18-55 TAHUN) :
1. Kegiatan apa yang di lakukan usia dewas setelah lulus sekolah :
( ) Bekerja ( ) Kuliah ( ) Tidak bekerja ( ) Lain-lain, jelaskan…..
2. Bagaimana kondisi dewasa saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
 3. Bila sakit, apa keluhan usia dewasa/diagnosis medisnya :
( ) Gastritis ( ) Tifoid ( ) Kecelakaan ( ) Lain-lain, Jelaskan….

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (> 55 TAHUN )

1. Jenis kelamin lansia dalam rumah saat ini :
( ) Laki-laki ( ) Perempuan
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga :
( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Diabetes
( ) Asma ( ) lain-lain, jelaskan………….
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir :
( ) Pernah ( ) Tidak pernah
4. Bila pernah disebutkan hasil pemeriksaan : ....................
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit,apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya:
( ) Katarak ( ) Rematik ( ) Hipertensi ( ) DM
7. yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia:
( ) Kepelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Lain-lain, Jelaskan….
( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari :
( ) Ikut Pengajian ( ) Menjaga cucu
( ) Berkebun ( ) Dll
9. Apakah perlu dibentuk posyandu lansia:
( ) Ya,alasannya : ( ) Jumlah lansia banyak ( ) Belum ada posyandu
( ) Tidak,alasannya : ( ) Repot ( ) Tidak penting
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya,kondisinya saat ini :
( ) Depresi ( ) Amuk
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya:
( ) Kepelayanan kesehatan ( ) Alternatif
( ) Didiamkan saja ( ) Lain-lain, Jelaskan

L. PERTOLONGAN PERSALINAN
1. Dimanakah tempat ibu biasa melahirkan :
( ) Dokter ( ) RS ( ) Dukun
( ) Bidan ( ) Keluarga ( ) Lain-lain, Jelaskan……

M. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Darimana keluarga mendapat air bersih :
( ) PDAM ( ) Pompa ( ) Sumur
( ) Telaga ( ) Air dalam kemasan
2. Bagaiamana keluarga membuang limbah WC:
( ) Septi Tank ( ) Sungai ( ) Got
( ) Lubang tanah ( ) ladang terbuka
3. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga :
( ) Ditumpuk ( ) Dikubur ( ) Dibakar
4. Berapa jarak sumber air dari septik tank:
( ) <10 m ( ) >10 m
5. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :
( ) Ya ( ) Tidak
6. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak :
( ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Pemanfaatan pekarangan :
( ) Ada ( ) Tidak
Bila ada sebutkan : ..............................
 FORMULIR DETEKSI DINI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN
HIPERAKTIVITAS / GPPH
( Abbreviated Conners Ratting Scale )
N Kegiatan yang diamati 0 1 2 3
O
01 Tidak kenal lelah atau aktivitas yang berlebihan
02 Mudah menjadi gembira , impulsive
03 Mengganggu anak – anak lain
Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang perhatian
04
pendek
Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus –
05
menerus
06 Kurang perhatian , mudah teralih
07 Permintaannya harus selalu dituruti
08 Sering dan mudah menangis
09 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis
10 Ledakan kekesalan , tingkah laku eksplosif dan tak terduga

Keterangan :
0 : Tidak pernah 1 : Kadang – kadang 2 : Sering 3 : Sangat sering /selalu
 CHEKLIST DETEKSI DINI AUTIS PADA ANAK UMUR 18-36 BULAN
CHAT (Checklist For Autism In Toddlers)

A Alo Anamnesis Ya Tidak

Apakah anak sedang diayun-ayun atau diguncang-guncang naik turun (bounched)
1
dipaha anda?
2 Apakah anak tertarik (memperhatikan)anak lain?
3 Apakah anak suka memanjat –manjat seperti memanjat tangga?

4 Apakah anak suka bermain “ciluk-ba” petak umpet?

Apakah anak pernah bermain seolah-olah membuat secangkir teh menggunakan

5
mainan berbentuk cangkir dan teko atau permainan lain.

6 Apakah anak pernah menunjuk atau meminta sesuatu dengan menunjukkan jati?

Apakah anak pernah menggunakan jari untuk menunjukkan ke sesuatu agar anda
7
melihat kesana?

8 Apakah anda dapat bermain dengan mainan yang kecil (Mobil atau khusus)

9 Apakah anda pernah memberikan sesuatu benda untuk menunjukkan sesuatu?

B Pengamatan Ya Tidak

1. Selama pemeriksaan apakah anak anda menatap (kontak mata)dengan pemeriksaan?

Usaha menarik perhatian anda,kemudian pemeriksa menunjuk sesuatu diruangan
pemriksaan sambil mengatakan :”lihat itu ada bola (atau mainan lain)”.
2
Perhatikan mata anak ,apakah ia melihat kebenda yg ditunjuk,bukan melihat tangan
pemeriksa.
Usaha menarik perhatian anak,berikan mainan gelas/cangkir dan teko katakan pada
3.
anak : Buatkan secangkir susu buat mama!
Tanyakan pada anak :Tunjukkan mana gelas”(gelas dapat diganti dengan nama benda
4. yang dikenal anak damn ada disekitar kita.Apakah anak menunjukkan benda tersebut
dengan jarinya?atau sambil menatap wajah anda ketika ke suatu benda.
5. Apakah anak anda menunjukkan beberapa kubus/balok menjadi suatu menara.