MINISTRIO DA SADE

A Poltica de Sade no Brasil nos anos 90:

Avanos e Limites
Barjas Negri

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2002

 2002. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 100 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Gabinete do Ministro Esplanada dos Ministrios, bloco G, 5. andar CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 315 2392 / 315 2393 Fax: (61) 224 8747 / 225 9632 E-mail: ministro.saude@saude.gov.br Projeto grfico: Andra Torriceli Campos Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. A Poltica de Sade no Brasil nos anos 90: avanos e limites / Ministrio da Sade; elaborado por Barjas Negri. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 52 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 85-334-0659-2 1. Poltica de Sade. 2. SUS (BR). I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Negri, Barjas. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WA 30
Catalogao na fonte Editora MS EDITORA MS Documentao e Informao SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br

SUMRIO
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1. O Marco Institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.1. O Incio da Dcada A Construo do SUS . . . . . . . . . . 7 1.2. O Final da Dcada A Execuo da Descentralizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2. O Financiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 2.1. O Incio da Dcada Indefinio e Crise . . . . . . . . . . . .16 2.2. O Final da Dcada A Procura de Solidez . . . . . . . . . .17 3. A Gerncia do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 3.1. O Incio da Dcada Baixo Controle e Pouca Capacidade de Interveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 3.2. O Final da Dcada Melhorias na Gerncia e na Capacidade de Regulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 4. A Reduo das Desigualdades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 4.1. O Incio da Dcada Pouca Capacidade de Ao . . . . .26 4.2. O Final da Dcada Alocao de Recursos Diferida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 5. Alguns Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 5.1. Ampliao do Acesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 5.2. Sade da Criana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 5.3. Ampliao do Programa Nacional de Imunizaes . . . .35 5.4. O Programa de DST e Aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 5.5. Cirurgias Eletivas e Procedimentos em Ambulatrio . .36 5.6. Assistncia Farmacutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 5.7. Preveno e Controle de Doenas Transmissivas . . . . .41 5.8. Reduo das Desigualdades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 6. Concluso Desafios e Perspectivas para os Prximos Anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

7. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 8. Relao de Tabelas e Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

APRESENTAO
Os anos 90 foram um perodo de grande transformao do setor Sade no Pas. Assistiu-se, nesse perodo, criao do sistema pblico de sade universal e gratuito e luta por sua implantao e por seus princpios. Quando se compara o que era o Sistema nico de Sade (SUS) em 1990 e o que atualmente, pode-se dizer que o SUS nunca esteve to preparado para assumir seu papel como agora. Isso no significa que no haja desafios e problemas. So fatos que existem, e no so poucos ou pequenos. Apesar disso o avano foi expressivo. Esse avano pode ser observado em vrios aspectos. Os ndices de mortalidade declinam continuamente, o acesso ao sistema pblico foi ampliado, a cobertura vacnica aumentou, novas vacinas foram introduzidas na rotina, as filas para cirurgias eletivas diminuram e o nmero de transplantes aumentou, para citar somente alguns. Neste trabalho, optou-se por tratar das modificaes ocorridas na dcada passada em quatro dimenses, por vezes pouco valorizadas, ou desenvolvimento pouco reconhecido: descentralizao, financiamento, gerncia e reduo de desigualdades sociais. A descentralizao um dos princpios bsicos do SUS. Vencidas as resistncias iniciais, ao final da dcada passada, observou-se que praticamente todos os municpios dispunham de uma autonomia jamais concedida. As crises financeiras continuadas marcaram os primeiros anos do SUS e comprometeram a qualidade, a valia e o desenvolvimento. A partir da segunda metade dos anos 90, o oramento da sade cresce e se fixa. As solues de emergncia so substitudas por formulao que assegura correes no oramento federal e no compromisso dos demais instncias de governo. Os ganhos na gerncia do sistema pblico talvez sejam um dos avanos menos reconhecidos. Incluem-se, por exemplo, a construo de maior regulao e interveno no mercado, o melhor controle dos gastos e os programas de qualidade. A reduo das desigualdades regionais, to desejada, passa necessariamente pela recuperao da
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capacidade de investimento e financiamento do Ministrio da Sade. Sem esse requerimento, qualquer movimento redistributivo importante implicaria grandes perdas e desorganizao no sistema existente. Para cada uma dessas dimenses escolhidas, descreve-se aqui resumidamente a situao no incio da dcada e no seu final. Espera-se, assim, que seja possvel perceber claramente as diferenas ocorridas e suas relevncias para o funcionamento do sistema. Por fim, so descritos alguns dos resultados obtidos no perodo, relacionados em maior ou menor grau com os tpicos mencionados. Apesar de o olhar estar direcionado para as aes desenvolvidas pelo governo federal, deve ser lembrada a contribuio dos administradores estaduais e municipais na concretizao dos avanos.

Barjas Negri Ministro da Sade

1. O MARCO INSTITUCIONAL
1.1. O Incio da Dcada A Construo do SUS A atual conformao do sistema pblico de sade, universal, ntegro e gratuito, comeou a ser construdo com o processo de redemocratizao do pas e antes de sua criao pela Constituio de 1988. O evento mais marcante dessa construo foi a 8. Conferncia Nacional de Sade, realizada de 17 a 21 de maro de 1986. Essa promoo, precedida por uma srie de conferncias prvias estaduais e municipais, contou com expressiva participao da sociedade, e a concluso tornouse referncia para os integrantes, balizando as mudanas que se seguiram. A criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), ainda comandada pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), no perodo imediatamente anterior promulgao da Constituio, intensificou as iniciativas de descentralizao e universalizao e preparou a introduo do Sistema nico de Sade. O Movimento da Reforma Sanitria, contrrio ao modelo de sade considerado desestatizante, curante e centralizador, surge nos anos 80, congregando acadmicos ligados Sade Pblica, profissionais da sade e setores da sociedade. A Constituio incorpora sua viso de sade como direito social e dever do Estado. So definidas pelo texto constitucional as principais caractersticas do SUS: universalidade; gratuidade; integridade; organizao descentralizada com direo nica em cada esfera de governo; prioridade das atividades preventivas e sem prejuzo das atividades de assistncia; participao da comunidade; financiamento pblico das trs esferas de governo e participao da iniciativa lucrativa e filantrpica de modo auxiliar (Lucchese, 1996; Andrade, Pontes e Martins Jnior, 2000 e Andrade, 2001). A regulao infraconstitucional do SUS, objeto de intensa discusso, se completa, em 1990, com a edio de duas leis. A Lei n. 8.080, de 19 de setembro, tratando do processo de descentralizao, das competncias das diferentes esferas de governo e da organizao do
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Sistema e a Lei n. 8.142, de 28 dezembro, versando sobre a participao da comunidade e os mecanismos de transferncia de recursos financeiros s demais instncias de gerncia, estabelecendo a previso de remessas regulares e automticas do governo federal. A partir da, a operao do sistema e a relao entre os administradores foi tratada por meio de portarias do Ministrio da Sade as Normas Operacionais Bsicas do SUS (NOB-SUS). Foram expedidas NOB em 1991, 1992, 1993 e 1996. Mais recentemente foram elaboradas as Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas 01/2001 e 01/2002), cuidando especificamente do regionalismo da assistncia. As duas primeiras NOB foram editadas num contexto em que a cultura centralizadora e as prticas do Inamps ainda atuavam, embora caminhassem para a descentralizao. A NOB 01/911 levava aos prestadores pblicos de servio o pagamento por faturamento apresentado pelos prestadores particulares e a segunda, a NOB 01/922, redefinia alguns critrios de recursos, propondo mecanismos de estmulo para a gerncia municipal e a estadual. Apenas com a NOB 01/933, baseada no documento do Ministrio da Sade, de 1993, "Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei", dado impulso mais vigoroso no sentido da descentralizao. Essa Norma criou as Comisses Intergestores Bipartite, no campo estadual, e a Comisso Intergestores Tripartite no campo federal, centros deliberativos e de ajuste para gerncia da descentralizao e estabeleceu o fluxo decisivo entre eles e os conselhos de sade. Quanto ao processo de descentralizao para Estados e municpios, previram-se modelos de
1 Norma Operacional Bsica 01/91. Nova Poltica de Financiamento do SUS. Resoluo n. 259 do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), de 7 de janeiro de 1991. Dirio Oficial de 10 de janeiro de 1991, Seo I, pgs. 641-4; Resoluo n. 273 do Inamps, de 17 de julho de 1991. Dirio Oficial de 18 de julho de 199, pgs. 14.216-9 (reedio). 2 Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade para 1992 (NOB-SUS/92). Portaria da Secretaria Nacional de Assitncia Sade do Ministrio da Sade n. 234, de 7 de fevereiro de 1992. Dirio Oficial de 10 de fevereiro de 199l2, pgs. 1.584-8. 3 Norma Operacional Bsica 01/93. Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios. Portaria do Gabinete do Ministro da Sade n. 545, de 20 de maio de 1993. Dirio Oficial n. 96, de 24 de maio de 1993, pgs. 6.961-5.

autonomia e adeso voluntria. Para os municpios eram trs as condies de gerncia: incipiente, parcial e semiplena. Dessas, apenas a condio semiplena implicava considervel autonomia pelo recebimento da totalidade dos recursos para custeio da rede de ambulatrio e hospitalar. Em 1997, tinham habilidade na gerncia incipiente 47,6% dos municpios (2.463 de um total de 4.966); na gerncia parcial, 12,4% (616 municpios); e na gerncia semiplena, 144 municpios ou 2,9%. 1.2. O Final da Dcada A Execuo da Descentralizao A NOB 01/93 significou grande avano na descentralizao e na organizao desse processo. Essa experincia d condies para novo avano e, no final de 1996, editada a NOB 01/964. Das diversas alteraes introduzidas, cabe ressaltar o tratamento especial para as aes bsicas de sade e o estabelecimento apenas de dois sistemas de descentralizao para os municpios: a Gesto Plena da Ateno Bsica e a Gesto Plena do Sistema Municipal. Na primeira, o municpio recebe recursos para a administrao autnoma das aes bsicas, e na segunda essa responsabilidade ampliada para toda a assistncia em ambulatrio e hospitalar. Apenas em 1998, que os primeiros municpios comeam a receber recursos segundo as disposies da NOB 01/96. Quando em 1997 se inicia a discusso para fixar o modelo de descentralizao, surgem alguns problemas de ordem prtica que iro tornar o entendimento longo e politicamente difcil. Introduzindo, efetivamente, em fevereiro de 1998, o Piso da Ateno Bsica (PAB), muda o paradigma das transferncias dos recursos via faturamento (produo), para automticas pelo Fundo Nacional de Sade aos Fundos Municipais de Sade. Tranferindo recursos para procedimentos com ateno bsica (aes individuais ou coletivas na primeira linha dos servios de sade, como: atendimentos bsicos, vacinao, assistncia pr4 Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB-SUS/96). Braslia: Ministrio da Sade,1997. Portaria do Gabinete do Ministro da Sade n. 2.023 (Dirio Oficial de 6 de novembro de 1996, pgs. 22.932-40); comaltraes da Portaria do Gabinete do Ministro da Sade n. 1.882, de 18 de dezembro de 1997 (Dirio Oficial n. 247 - E, de 22 de dezembro de 1997, pgs. 10-1), que estabelece o Piso de Ateno Bsica (PAB) e sua composio.

natal, pequenas cirurgias) diretamente aos municpios, assegurado valor per capita de no mnimo R$ 10,00. Assim o Ministrio da Sade garantiu as transferncias mensais, regulares e automticas dos recursos aos municpios, diminuindo as desigualdades e permitindo que desempenhassem seu papel: o de administrador do sistema de sade local, uma vez que ele quem melhor conhece as necessidades da rea. O PAB (ento Piso Assistencial Bsico), definido na NOB como "montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e aes de assistncia bsica, de responsabilidade tipicamente municipal", no cobria a radical transformao que estava por vir. Primeiramente, porque a definio do per capita nacional tinha como conseqncia uma divergncia: muitos municpios receberiam mais recursos, e alguns receberiam menos. Depois, porque, como o PAB originalmente cobria somente a assistncia, no suportava a mudana de modelo proposta pela esfera federal. O modo de financiamento originalmente previsto para o Programa Sade da Famlia (PSF), um incentivo crescente segundo a cobertura populacional alcanada no municpio, calculado como porcentagem do PAB Fixo, tanto para os agentes comunitrios como para as equipes de sade da famlia, no permitia a expanso rpida proposta pelo quadro federal e no facultava a sustentao do programa nos municpios pequenos, ento prioritrios para execuo. A metodologia da NOB 01/96 no atendia ao financiamento de outros programas prioritrios do Ministrio da Sade, deixando ainda uma parcela considervel das transferncias na modalidade conveniria, burocrtica e ineficiente. Depois de muitos meses de atendimento sobre o valor do piso e sobre o conjunto de procedimentos a ser includo no PAB, chega-se a uma frmula consensual que implica alteraes relevantes na NOB. O PAB passa a se chamar Piso da Ateno Bsica, incluindo aes tanto de assistncia quanto de promoo e preveno. E passa tambm a ter dois componentes: a parte fixa (PAB Fixo) definida como um valor per capita nacional e uma parte varivel (PAB Varivel) que se transforma no instrumento de transferncia de recursos de programas prioritrios do
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campo federal. Os financiamentos do Programa Sade da Famlia, de parte de Assistncia Farmacutica e do Programa de Contole das Carncias Nutritivas tornam-se elementos do PAB Varivel, obedecendo a regras prprias. O PAB pode ser considerado como agente intermedirio no processo de descentralizao do Ministrio da Sade, contribuindo sobremaneira com os princpios do SUS, que so a universalidade dos servios, a eqidade na prestao de servios e a integridade da assistncia. A introduo rpida e radical do PAB e das formas de gerncia previstas na NOB 01/96 alterou significantemente o setor de sade, abrindo caminho para a melhoria da qualidade da ateno. Entre os efeitos pode-se ressaltar: Na gerncia Uma enorme quantidade de municpios passam a receber recursos diretamente do governo federal e responsvel pela administrao, trazendo uma inevitvel formao profissional ao setor sade. Em 1996 somente 144 municpios eram diretamente responsveis pela gerncia, e atualmente 5.539 municpios recebem transferncias diretas do governo federal. No controle social Somente uma pequena parcela dos municpios tinha um Conselho Municipal de Sade. Agora, provavelmente todos tm. Embora saibamos que uma parcela deles existe apenas formalmente, isso ampliou consideravelmente o controle social. Na fixao e na regulao do financiamento sade Como as remessas de recursos so automticas e programadas, antecipadamente, o campo federal deixou de retardar os pagamentos, e o oramento tem menos margem para contingencia. A esse tempo, como o pagamento ao municpio feito com antecipao, antes de o servio ser produzido, o programa da esfera local mais realista. Na reduo das disparidades regionais e na interferncia poltica O mecanismo de remessa Fundo de Sade a Fundo de Sade e o estabelecimento de critrios claros e objetivos para os incentivos rompeu
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com o princpio perversio das sries histricas e dos reajustes lineares. Na sistemtica anterior, recebia mais quem tinha mais capacidade instalada, e isso se reproduzia nos reajustes lineares de tabelas. E os tetos para emisso de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) eram negociados individualmente por Estados e municpios com o governo federal, dando margem ao favorecimento poltico. No modelo atual, o amplo entendimento paritrio na Comisso Intergestores Tripartite reduziu drasticamente a influncia poltica na alocao de recursos. Na participao de Estados e municpios no financiamento A descentralizao e a transparncia do investimento federal facultou o entendimento de acordo suprapartidrio que levou aprovao da Emenda Constitucional n. 29, de 2000, que define a co-responsabilidade de Estados e municpios no financiamento. A adeso NOB 01/96 foi extraordinria. Em fevereiro de 1998 havia 1.343 municpios com habilidade no PAB, beneficiando 31,2 milhes de pessoas com recursos da ordem de R$ 333 milhes anuais. Em dezembro de 2001, o nmero de municpios aumentou para 5.534 (crescimento de 410%), beneficiando 172,1 milhes de pessoas, ou 99,9% da populao. importante lembrar que anteriormente havia 582 municpios que no recebiam recursos para ateno bsica (no tinham faturamento), representando uma populao de 3,7 milhes. E 1.842 municpios cobravam do Ministrio da Sade entre R$ 0,01 e R$ 5,00 per capita, representando uma populao de 40,4 milhes de pessoas, ou 25% da populao. O faturamento total dos procedimentos de ateno bsica foi de R$ 1,257 bilho em 1997. Com o PAB fica reservado para a esses procedimentos um total de R$ 1,722 bilho, aumento expressivo que torna verdadeiro o discurso sobre a prioridade ateno bsica. Atualmente, cerca de 60% dos cerca de R$ 19 bilhes destinados ateno bsica, assistncia de mdia e alta complexidade em hospital e ambulatrio, e para aquisio de produtos farmacuticos, esto sendo remetidos diretamente para Estados e municpios. A poltica de descentralizao no um mero programa de transferncia de recursos do
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governo federal para as outras instncias. antes um processo que envolve tambm a transferncia de decises e responsabilidades quanto s polticas de sade pblica no pas. Segundo Costa (2001), os primeiros balanos sobre a relevncia da descentralizao demonstraram que: instituiu a Secretaria Municipal de Sade; ampliou a capacidade de gerncia em razo das novas responsabilidades; aumentou a fora de trabalho na sade; gerou o aumento da oferta de servios em ambulatrios e aes de sade coletiva; induziu a um maior comprometimento de recursos do oramento municipal com o setor sade. Fica claramente demonstrado na Tabela 1, o crescimento dos gastos com ateno bsica. Os recursos passam de R$ 2,681 bilhes para R$ 5,063 bilhes, um acrscimo de R$ 2,382 milhes, ou um aumento de 88,8%, entre 1995 e 2002. Esse valor inclui, a partir de 1998, recursos para assistncia farmacutica bsica. Outro fator importante so os gastos com ateno bsica sobre o total de gastos com assistncia. Em 2002, essa aplicao, que era de 18,4% em 1995, passou para 26,6%.

Tabela 1 Evolvimento do oramento do Ministrio da Sade, de 1995 a 2002

OCC Outras Despesas de Custeio e de Capital Ano Assistncia Sade Mdia e Alta Complex. 11.417,0 11.304,9 12.673,4 11.390,4 12.005,4 11.772,6 12.064,8 12.953,3 Saneamento Bsico Total Outros (Custeio/ Invest.) Total Pessoal e Dvida Encargos Externa / Sociais Interna Total Demais Itens Oramento Global

Ateno Bsica

Medicamentos

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002*

2.681,7 2.321,8 3.217,2 3.591,8 3.932,5 3.854,6 4.207,7 5.063,0

724,8 14.823,5 354,7 13.981,4 811,8 16.702,4 722,5 15.704,7 1.034,1 16.972,0 899,4 16.526,6 858,3 17.130,8 998,7 19.015,0

110,5 51,9 129,2 196,4 248,3 172,3 1.199,2 1.003,2

1.730,2 1.401,4 1.719,4 1.993,6 2.381,2 2.566,9 2.672,3 3.188,4

16.664,2 15.434,7 18.551,0 17.894,7 19.601,5 19.265,8 21.002,3 23.206,6

6.421,4 5.892,8 5.695,3 5.500,2 5.355,7 5.246,1 4.898,1 4.878,9

2.337,9 768,4 2.552,1 3.213,8 191,9 166,5 235,5 465,9

8.759,3 6.661,2 8.247,4 8.714,0 5.547,6 5.412,6 5.133,6 5.344,8

25.423,5 22.095,9 26.798,4 26.608,7 25.149,2 24.678,4 26.135,9 28.551,4

Fonte: SPO/MS Quadro Gerencial valores mdios de 2001

* Lei n. 10.407 de 10/01/2002, R$ milhes nominais

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Um caracterstico do processo de descentralizao, iniciado antes da criao do SUS, estar direcionado, sobretudo, para os municpios, tendncia que a NOB 01/96 manteve. Como pode ser observado na Tabela 2, a distribuio dos recursos transferidos pelo governo federal concentra-se nos fundos de sade municipais, que receberam 78% do total em maio de 2002.

Tabela 2 Transferncias Previstas e Realizadas do Fundo Nacional de Sade a Fundos de Sade Estaduais e Municipais. Brasil, maio de 2002, valores anuais
Em R$ milhes Fundos Municipais PROGRAMAS N. PISO DE ATENO BSICA - PAB fixo GESTO PLENA ASSISTNCIA FARMACUTICA Medicamentos Bsicos Medicamentos Sade Mental Medicamentos Excepcionais PROGRAMA SADE DA FAMLIA Agentes Comunitrios de Sade Implantados Equipes de Sade da Famlia Implantadas Equipes de Sade Bucal Implantadas COMBATE S CARNCIAS NUTRICIONAIS BOLSA-ALIMENTAO IMPLANTADA PROGRAMA VIGILNCIA SANITRIA CONTROLE DE ENDEMIAS CAMPANHA DE VACINAO HUMANA CAMPANHA DE VACINAO ANTI-RBICA CO-FINANCIAMENTO CARGA VIRAL TOTAL Valor Anualizado Fundos Estaduais N. Valor Anualizado Valor Anualizado Total

5.539 564 2.509 2.509 4.946 4.946 4.011 1.917 3.664 1.504 5.539 4.440 -

1.818,7 4.898,2 91,7 91,7 1.151,6 366,3 738,2 47,1 96,0 71,0 43,0 374,5 8.544,7 -

5 7 27 24 27 27 27 27 27 27

1,7 1.657,6 584,9 80,2 21,6 483,1

1.820,4 6.555,8 676,6 171,9 21,6 483,1 1.151,6 366,3 738,2 47,1 96,0 71,0

27,7 140,4 21,1 9,1 32,6 2.442, 5

70,7 514,9 21,1 9,1 32,6 11.019,8

Fonte: FNS/MS

O processo de descentralizao orientado pela NOB 01/96 pode ser considerado como bem-sucedido em vrios aspectos, mas revela tambm algumas fragilidades. Foram percebidas dificilidades no estabelecimento de fluxos de referncia e contra-referncia, na integrao e hierarquia de servios, na fixao de padres semelhantes de oferta e qualidade, enfim, no tratamento das questes de intermunicipais.

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Buscando enfrentar esses obstculos, foi elaborada a Noas 01/015, para a ampliao das responsabilidades dos municpios quanto ateno bsica e definio do processo de regionalismo da assistncia. As discusses que se seguiram levaram elaborao da Noas 01/026, que mantm as diretrizes da anterior, aumentando o nmero de procedimentos do PAB e criando o PAB Ampliado; define os caractersticos das regies de sade estaduais; e estabelece mecanismos de financiamento para os procedimentos de maior complexidade e custo. Da construo do arcabouo institucional no incio dos anos 1990, evolveu-se para a concretizao da proposta de descentralizao. Superados os obstculos iniciais e criados os instrumentos necessrios para o adequado funcionamento, possvel prosseguir procura de solues para questes ainda no resolvidas satisfatoriamente, sem perda da autonomia conquistada pelos administradores.

5 Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas-SUS 01/01). Portaria do Ministrio da Sade n. 95, de 26 de janeiro de 2001. Dirio Oficial n. 20-E, de 29 de janeiro de 2001. 6 Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas-SUS 01/02). Portaria do Ministrio da Sade n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Dirio Oficial n. 40-E, de 28 de fevereiro de 2002.

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2. O FINANCIAMENTO
2.1. O Incio da Dcada Indefinio e Crise O perodo anterior Constituio de 1988, A Nova Repblica, teve crescimento dos gastos sociais. Essa elevao prossegue at o incio da dcada de 1990, quando eles so novamente reduzidos (Oliveira, 1999). O setor sade no foi exceo. O gasto federal cresce entre 1983 e 1989, decrescendo a seguir (Grfico 1).

Grfico 1 Gasto Federal em Sade. Brasil, 1980 a 1993, em US$ milho

12.000,00 10.000,00 8.000,00 6.000,00 4.000,00 2.000,00 0,00 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

Fonte: Mendes (1999)

A Constituio estabeleceu que as aes de sade, previdncia e assistncia social seriam financiadas por um conjunto de tributos e contribuies que integrariam o Oramento da Seguridade Social (OSS). A participao da sade foi fixada em 30% desse total, para 1989, e a partir da seria definida anualmente. Sendo as despesas da previdncia definidas e provavelmente irredutivas, as eventuais insuficincias de recursos teriam que ser absorvidas pelos demais participantes do OSS (Mdici, 1994). As dificuldades financeiras do Ministrio da Previdncia levaram a que, em 1993, a contribuio sobre a folha de pagamentos, arrecadada diretamente pela instituio, deixasse de ser transferida ao Ministrio da Sade. Os compromissos da sade tiveram que ser pagos por emprstimos do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT), como soluo evidentemente de emergncia.
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O governo federal tem sido o principal financiador do sistema pblico de sade, e responsvel, em mdia, por cerca de 75% do gasto total entre 1980 e 1993, segundo Mendes (1996). Os governos estaduais tiveram sua participao no financiamento gradualmente reduzida na primeira metade da dcada, por motivo de problemas fiscais. Essa baixa nos Estados leva a progressivo aumento da participao municipal que no estava vinculada a compromissos ou a valores definidos, e limitava suas colaboraes financeiras, gerando grande heterogeneidade. As relevantes oscilaes, intensificadas pela inflao, tiveram as conseqncias previsveis no funcionamento do sistema pblico. Tal inconstncia e insuficincia de recursos levaram a deficincias na manuteno da rede e na diminuio do ritmo de expanso e melhoria dos equipamentos. Parte expressiva do conceito existente de m qualidade dos servios pblicos de sade teve origem nessas deficincias de financiamento. 2.2. O Final da Dcada A Procura de Solidez Para enfrentamento dos transtornos financeiros da sade foi criada, em 1997, a Contribuio Provisria Sobre Movimentao Financeira (CPMF), nos moldes do Imposto Provisrio Sobre a Movimentao Financeira (IPMF) de 1994. Instituda como alternao de emergncia, teve a arrecadao vinculada rea da sade, e vigncia estabelecida inicialmente at 1998. Posteriormente foi prorrogada at 2002, com utilizao de recursos tambm para a previdncia. Apesar de os recursos obtidos pela CPMF estarem vinculados sade no significaram ampliao do oramento no mesmo montante. A substituio de fontes tornou-a mais um elemento de fixao do oramento do Ministrio da Sade do que de expanso (Piola, Ribeiro e Ock Reis, 2000). O evolvimento do oramento mostrado na tabela 1 atesta menor variedade no volume de recursos, se comparada ao incio da dcada. Essa constncia foi acompanhada de uma maior disposio de recursos para aes finalsticas.

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No perodo de 1995 a 2002, o Oramento de Custeio e Capital (OCC) teve aumento real de 34,13%. Passou de R$ 16,553 bilhes para R$ 22,203 bilhes sem considerar os recursos para saneamento. Esse crescimento superior ao do oramento global, que teve variedade positiva de 12,3% no mesmo perodo. Isso significa que a participao das atividades finalsticas no total executado aumentou sensivamente. Tal elevao foi possvel pela reduo nos gastos com pessoal e tambm pelo pagamento das dvidas contradas, em sua quase totalidade, com o FAT. Dentro dos componentes do OCC, importante ressaltar o crescimento dos recursos aplicados nas aes de ateno bsica, que obtiveram acrscimo de 88,9%. A participao do gasto com assistncia sade na execuo do oramento passa de 58% para 67% entre 1995 e 2002. A pretendida constncia dos recursos para sade no pode ser encargo unicamente do governo federal. Apesar de sua participao ser superior das demais instncias governistas, os gastos de Estados e municpios so relevantes para que se consiga compor um montante adequado de recursos. Nesse sentido, no final de 2002 e aps de longo trmite, introduzida uma importante alterao na forma de financiamento global do sistema de sade com a aprovao da Emenda Constitucional n. 29, de 2000. Essa emenda firmou regras para a participao das trs esferas de governo no financiamento. O gasto federal com Aes e Servios de Sade dever ser reajustado, no mnimo, pela variedade nominal do PIB, e parte do oramento de Estados e municpios passou a ser vinculado sade. Para Estados e municpios esse vnculo deveria ser de 7% dos recursos e chegar a 12% e 15%, respectivamente, at 2004, e a diferena reduzida de um quinto por ano. Estudo do Ministrio da Sade estimou que os recursos estaduais poderiam aumentar cerca de 60% e os dos municpios de 28%, em relao aos valores de 1998 (Ministrio da Sade, 2001a). Apesar das divergncias de interpretao quanto ao que deve ser considerado como Aes e Servios de Sade, inegvel que com a
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Emenda Constitucional n. 29, de 2000, fica estabelecido, para os prximos anos, um limite mnimo de gastos com sade. Sempre existir quem discuta a insuficincia desses recursos, mesmo considerando os valores adicionais estaduais e municipais. Mas a experincia anterior mostra que a solidez j um grande avano. O comprometimento em bases mais constantes das demais esferas de governo com o financiamento do setor permite avanos mais consistentes na gerncia. Responsabilidades podem ser tranferidas, liberando recursos para aes redistributivas para maior eqidade.

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3. A GERNCIA DO SUS
3.1. O Incio da Dcada Baixo Controle e Pouca Capacidade de Interveno As dificuldades de financiamento do incio da dcada, mencionadas anteriormente, restringiam a capacidade de ao do setor pblico. Esse limite, agravado pela universalidade da assistncia, levou a um quadro generalizado de reduo na qualidade da assistncia e o sucateamento da infra-estrutura. E ento pode-se verificar que o incio dos anos 1990 tinha como uma de suas marcas a degradao dos servios pblicos de sade, incluindo os acreditados no SUS e a expanso das demandas assistncia mdica de planos de sade (Bahia, 2001). A prioridade com a ateno bsica e com a preveno est j h algum tempo no discurso da rea da sade. A esse discurso no correspondia uma ao de gerncia mais firme. O resultado era o limite da poltica a locais diferentes e da concorrncia por recursos entre as atividades curantes e preventivas. As atividades em ambulatrios e hospitais de mdia e alta complexidades concorriam com as atividades de ateno bsica pelo financiamento, e preponderavam sobre estas. A estratgia de Sade da Famlia, relevante para a mudana do modelo de assistncia para o campo preventivo, a promoo da sade e a reverso da centralizao excessiva no hospital, estava confinada, at a metade dos anos 1990, a umas poucas experincias de iniciativa das outras reas de administrao da sade. Os mecanismos de controle existentes no auxiliavam a ordem do gasto. Uma tentativa de limite do nmero reconhecidamente excessivo das AIH, visando a controlar o desperdcio, resultou no aumento de seu valor mdio, isto , o valor faturado permaneceu e dessa forma os procedimentos tornaram-se mais complexos. A fragilidade dos instrumentos de controle herdados do antigo Inamps era conhecida. Isso gerava fatos histrinicos, como o caso de apresentao de faturas referentes a partos realizados em homens.
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No jugamento do prestador de servios, os obstculos de gerncia e de financiamento resultavam na utilizao do imposto inflacionrio como instrumento de equilbrio. As faturas eram pagas com 60 dias ou mais aps a prestao dos servios, gerando perdas financeiras para os prestadores que teriam de ser compensadas de alguma forma. E no perodo de controle promovido pelo Plano Real, as perdas no terminaram. O aumento no valor da tabela de procedimentos, concedido em 1995 na forma de abono, no conseguiu ser pago em tempo, e sua situao atualizada apenas em 1998. Esse abono exemplo da sistemtica de correo da tabela de procedimentos comumente adotada. Os reajustes eram concedidos linearmente para todos os servios, sem anlise de custo real. Fato que consagrava vrias distores que levavam maior oferta ou ao faturamento de procedimentos melhor remunerados em prejuzo de outros, por vezes mais necessrios. O setor sade caracteriza-se pela existncia de falhas de mercado que requerem a interveno do administrador pblico. Essa capacidade de interveno ou de regulao era extremamente frgil. Basta assinalar que o setor de sade relativo aos planos e seguros, apesar de estabelecido h dcadas, atingiu considervel nmero de pessoas e foi responsvel por grande quantidade de reclamaes de consumidores, e era mal regulado. Uma atuao ativa requer estrutura administrativa, recursos e pessoal com capacidade, o que provavelmente inexistia at quase o final da dcada. Os frmacos, indispensveis para o estado de sade, e cujo peso no oramento familiar expressivo, exemplificam a necessidade de interveno no mercado. O controle de preos no setor foi utilizado algumas vezes na dcada, seguido de importantes aumentos quando suspenso. Durante a dcada de 1990, o faturamento das indstrias farmacuticas passou de US$ 3,4 bilhes em 1990 para US$ 7,48 bilhes em 2000, e as unidades vendidas permaneceram relativamente inalterveis. Esses nmeros devem ser vistos com cautela, por razes metodolgicas, mas
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caracterizam um quadro preocupante (Anvisa, 2001a). Tal comportamento levou o governo a procurar disposies legais para defesa da concorrncia, estratgia que se revelou improdutiva, uma vez que muitos processos foram abertos sem que houvesse condenao por abuso de preos. Outro caminho procurado foi a introduo de frmacos genricos, visando a gerar concorrncia. Em 1993 passou a ser obrigatria a indicao, na embalagem do produto, do princpio ativo utilizado7. Essa providncia no acarretou resultados significantes. Os produtos genricos foram efetivamente regulados pela Lei n. 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, que exige, entre outros aspectos, os testes de biodisponibilidade e equivalncia teraputica, que diferem os genricos dos produtos de marca que no esto sob regime de patente. Para que se avalie a potncia dos genricos com fator de regulao do mercado, basta lembrar que eles detinham participao no mercado de 50% no Reino Unido e de 35% na Alemanha, em 1993 (Romano e Bernardo, 2001; Anvisa, 2001a). Com relao aos programas de assistncia farmacutica desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, a execuo era centralizada e a cargo da Central de Medicamentos (Ceme). Esse rgo, institudo em 1971 e extinto em 1997, teve sua atuao progressivamente contestada e ligada a problemas como a incinerao de grandes quantidades de frmacos pela perda do prazo de validade, aquisies de volumes descabidos de determinados produtos e falta de aes planejadas de abastecimento. 3.2. O Final da Dcada Melhorias na Gerncia e na Capacidade de Regulao A NOB 01/96 torna real a nsia prioridade ateno bsica. Com a definio do conjunto de procedimentos do PAB, fica eliminada a concorrncia entre estes e os de maior complexidade. A forma de remessa de recursos, mensal e diretamente aos fundos de sade, permite que o gestor tenha maior segurana no desenvolvimento das aes. Isso au7 Decreto n. 793, de 5 de abril de 1993 (Dirio Oficial n. 65, de 6 de abril de 1993, pg. 4.398); revogado pelo Decreto n. 3.181, de 23 de setembro de 1999 (Dirio Oficial n. 184, de 24 de setembro de 1999, pg. 2).

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xilia tanto o processo de planejamento como o de relacionaes com prestadores de servio. Em 1999, foi criado o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec)8, que estabelece o pagamento por parte do governo federal de procedimentos de alta complexidade e aes consideradas como estratgicas. Dessa forma os procedimentos de custo mais alto deixam de concorrer com os demais, o que faculta organizar a oferta de ambos. Contornados os problemas emergentes de financiamento, foi possvel a recuperao dos investimentos. Isso se deu por meio de recursos prprios do Ministrio da Sade e de emprstimos externos do Banco Mundial, Banco Interamericano de Desenvolvimento e do Eximbank. A preos mdios de 2001, o valor investido pelo Ministrio da Sade, isto , o referente a despesas de capital, chegou a 8,1 bilhes em reais mdios de 2001, entre 1995 e 2001. Desse total, 65% foi para a recuperao da rede pblica, para as construes e para os equipamentos. O complemento foi empregado em saneamento bsico, notadamente em pequenos municpios, pela Fundao Nacional de Sade (Funasa). Aps do declnio em 1996, o ndice de investimento cresce, particularmente, a partir de 1998. No caso do saneamento, a concentrao dos investimentos grande em 2001, correspondendo a 48% do total, em razo da contribuio de recursos do Fundo de Combate Pobreza. A criao de rgos para executar aes de vigilncia sanitria e de sade quanto aos planos e seguros permitiu a melhoria da atuao governista nessas reas e aumento da interveno do Estado. As novas unidades a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)9 e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)10 foram concebidas
8 Portaria do Ministrio da Sade n. 531, de 30 de abril de 1999 (Dirio Oficial n. 82-E, de 3 de maio de 1999, pgs. 8-9). 9 Lei n. 9.782, de 26 de janeiro de 1999 (Dirio Oficial n. 18, de 11 fevereiro de 1999, pg. 1); com sucessivas alteraes por Medida Provisria, a ltima delas pela Medida Provisria n. 2.190-34, de 23 de agosto de 2001 (Dirio Oficial n. 163-E, de 24 de agosto de 2001, pg. 15). 10 Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000 (Dirio Oficial n. 20-A, de 29 de janeiro de 2000, pg. 5); com sucessivas alteraes por Medida Privisria, a ltima delas, pela Medida Provisria n. 2.177-44, de 24 de agosto de 2001 (Dirio Oficial n. 164-E, de 27 de agosto de 2001, pg. 38, com retificao em 24 de setembro de 2001).

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segundo o modelo de agncias executivas, divulgado na reforma do aparelho de estado. As unidades contam com maior capacidade de arrecadao, autonomia financeira, poltica de recursos humanos diferidas e diretoria com mandato. O mercado de assistncia operada por planos e seguros, apesar de amplo, era insuficientemente regulado e objeto de constantes queixas dos usurios e dos mdicos. A criao da ANS deu condies de acompanhamento, anlise e fiscalizao das disposies do novo ordenamento legal11, que impes limites aos valores cobrados, uma relao mnima de servios cobertos e execuo de mecanismo de ressarcimento quando atender clientes pelo SUS. A Anvisa responsvel por grande elenco de atividades na rea de vigilncia sanitria ligadas produo e ao comrcio de produtos e servios. Os recursos para a vigilncia em 2001, em virtude da possibilidade de arrecadao prpria, so possivelmente o dobro da execuo do oramento em 1998, quando estava vinculada estrutura administrativa do Ministrio da Sade. Entre suas atribuies esto as relativas ao registro dos produtos genricos. Segundo dados da Anvisa, em julho de 2002 haviam sido registrados 618 remdios genricos, dos quais dois teros de produo nacional. Desses registros 475 j esto sendo comerciados em 826 apresentaes. Ainda procurando gerar condies para a ampliao do acesso aos frmacos, foram feitas modificaes na forma de execuo dos programas de assistncia farmacutica a cargo do Ministrio da Sade. A extino da Ceme, em 1997, e a transferncia de suas atribuies para a estrutura do Ministrio da Sade, foi um marco no processo de reformulao que se deu no sentido de introduzir acentuada descentralizao e pela reviso de prticas de programa e aquisio, levando clareza e mais eficincia a todos os procedimentos. A utilizao de organismos internacionais nos processos de compra e o registro nacional de preos so exemplos da
11 Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e sucessivas Medidas Provisrias; a mais recente a Medida Provisria n.

2.177-44, de 24 de agosto de 2001 (Dirio Oficial n. 163-E, de 24 de agosto de 2001, pg. 15).

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procura de prticas administrativas. A aprovao, em 2001, de resoluo12 submetida pelo Brasil Comisso de Direitos Humanos do Conselho Econmico e Social da Organizao das Naes Unidas, reconhecendo a primazia do interesse pblico e do direito sade sobre o interesse econmico, outra iniciativa de fortificao da capacidade de ajuste estatal que merece ser mencionada. Ainda quanto interveno e regulao do mercado, deve ser lembrado o limite propaganda de tabaco, lcool e produtos farmacuticos13, ampliando as disposies existentes14 e proibindo o tabagismo nas aeronaves e no transporte coletivo, restringindo a propaganda e o patrocnio de atividades culturais e esportivas. Algumas outras aes podem ser identificadas como um processo de melhoria da gerncia do sistema. Procurando identificar e coibir cobranas indevidas, o Ministrio da Sade passou a remeter cartas a pessoas atendidas pelo SUS, informando o procedimento realizado e o valor pago, solicitando que fosse informada qualquer cobrana indevida. As denncias so enviadas ao administrador responsvel para apurao. Essa iniciativa, posteriormente, passa a solicitar tambm informaes sobre a qualidade do servio recebido e gera uma classificao de prestadores de servio. Tal procedimento visa melhoria da qualidade do atendimento. Ainda nessa linha de atuao foram institudos o Prmio Nacional de Qualidade, a Acreditao Hospitalar e os Centros Colaboradores para Qualidade de Gesto e Assistncia Hospitalar. Estes centros do apoio tcnico em reas especficas em que sua excelncia foi comprovada para hospitais que desejem melhorar o desempenho.

12 Aprovao da Comisso de Direitos Humanos da Naes Unidas de Resoluo proposta pelo Brasil sobre

Acesso a medicamentos no Contexto de Pandemias como o HIV/Aids. Informao Imprensa n. 155, de 23 de abril de 2001, da Assessoria de Comunicao Social do Ministrio das relaes Exteriores. Disponvel em http://www.mre.gov.br/infocred/info155-01.htm. A ntegra da Resoluo n. 33/2001 est em http://www.unhchr.ch/huridocda/huridoca.nsf/DocumentsSp?OpenFrameset 13 Lei n. 10.167, de 27 de dezembro de 2000 (Dirio Oficial n. 249-E, de 28 de dezembro de 2000, pg. 3). 14 Lei n. 9.294, de 15 de julho de 1996 (Lei Murad) (Dirio Oficial n. 249-E, de 28 de dezembro de 2000).

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4. A REDUO DAS DESIGUALDADES

4.1. O Incio da Dcada Pouca Capacidade de Ao A partio dos recursos do Inamps, em 1986, mostra que as desigualdades que ainda caracterizam a sociedade tm origem antiga. Nesse ano, a regio sudeste recebia 59% dos recursos, tendo 44% da populao (Ministrio da Sade, 2002a). As regies norte e nordeste recebiam 20% dos recursos, para uma populao equivalente a 34%. Essas distores, a alocao de recursos dependente da capacidade de oferta, levando a que os locais com mais instalaes ganhassem grande parte do oramento disponvel, so de difcil reverso, pois que no se pode alterar rapidamente a oferta de servios. Alm disso, a mesma sistemtica de reajuste linear da tabela, citada anteriormente, aplicava-se aos tetos financeiros dos Estados. Os tetos so limites definidos para cada Estado, relativamente ao faturamento. As dificuldades de financiamento impediam correes no sentido de maior eqidade entre os Estados e as regies. Os limites financeiros adotados em 1994 mostram a persistncia da desigualdade. Os Estados do Norte e do Nordeste recebiam menores valores per capita: Sergipe, Roraima, Amazonas, Acre e Amap recebiam menos da metade do valor per capita de So Paulo. A reduo das desigualdades passa necessariamente pela poltica de investimentos. Sem investimentos no possvel reduzir a diferena de infra-estrutura e tecnolgica entre as regies mais carentes e as mais desenvolvidas. E novamente a solidez dos recursos revela-se indispensvel. Sem esse fato, no poderia haver uma reduo de desigualdades. 4.2. O Final da Dcada Alocao de Recursos Diferida A criao do PAB representou um passo importante no sentido de maior eqidade. O estabelecimento do piso de R$ 10,00 per capita foi conseguido com a contribuio de recursos por parte do Ministrio da Sade
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e pela redistribuio internamente aos municpios. Com a introduao do PAB, mais de 70% dos municpios passaram a receber o piso, isto , seu faturamento estava abaixo do mnimo estabelecido. No foi apenas o PAB que significou maior redistribuio de recursos para regies mais carentes. Os programas da parte varivel do PAB so responsveis por grande efeito redistributivo, notadamente o Programa Sade da Famlia e o Programa de Controle das Carncias Nutritivas. A Tabela 3 mostra aumento dos tetos financeiros para assistncia, segundo as regies: norte e nordeste tiveram participao ampliada, e a Centro-Oeste mantm-se provavelmente inaltervel. O crescimento dessas duas regies deu-se sobre a participao das regies Sul e Sudeste, mais ricas e melhor equipadas. Com esse evolvimento o Norte e o Nordeste tendem a corresponder sua poro na populao, respectivamente de 7,7% e 28%.

Tabela 3 Distribuio Porcentual dos Tetos Financeiros da Assistncia Sade. Brasil e regies, dezembro de 1997 e dezembro de 2001
Valores em %

Regies NORTE NORDESTE C.-OESTE SUDESTE SUL BRASIL

ATENO BSICA 1997 5,5 29,5 6,6 43,7 14,7 100,0 2001 9,0 35,6 7,7 34,7 13,2 100,0

MDIA E ALTA * 1997 4,2 22,4 6,3 50,1 17,0 100,0 2001 5,3 23,9 6,4 47,9 16,5 100,0 1997 4,4 23,7 6,3 48,9 16,6 100,0

TOTAL 2001 6,1 26,4 6,7 45,0 15,7 100,0

Fonte: S. Executiva/MS * Inclui o FAEC

Quando se observa a distribuio regional dos tetos financeiros, conforme seus componentes, possvel perceber que a correo das desigualdades deu-se tanto nos procedimentos de ateno bsica quanto nos procedimentos de mdia e alta complexidade. A maior redis27

tribuio ocorreu na ateno bsica. A as regies Norte e Nordeste recebem em 2001 um porcentual maior do que a proporo populacional. No Centro-oeste houve pequena variedade na participao, e so as regies Sul e Sudeste, particularmente esta ltima, que tiveram recursos corrigidos em menor grau. Para padres mais altos de complexidade, o processo de correo das desigualdades mais intricado, pois que depende da infra-estrutura instalada para o atendimento em hospital. A ampliao de recursos precisa ser acompanhada de investimentos, pblicos ou particulares, que focalizem sua utilizao. Investimentos tanto na oferta de mais leitos como de maior densidade tecnolgica. Na ateno bsica, o processo de aumento da oferta mais simples e possvel, mesmo para prefeituras municipais de pequeno porte.

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5. ALGUNS RESULTADOS
Pela natureza e pelas particularidades do setor sade extremamente difcil atribuir-se a uma determinada ao a melhoria de alguns indicadores. A mortalidade infantil exemplo disso. Mas a contribuio das aes pblicas para o progresso da condio de sade da populao incontestvel. A convergncia da maior autonomia promovida aos administradores, fixao financeira, desenvolvimento de gerncia e compromisso com a reduo das desigualdades criam condies para a estruturao de polticas que elevam a sade. 5.1. Ampliao do Acesso Como resultado do processo de descentralizao e de aperfeioamento de gerncia, o SUS conseguiu aumentar sua consistncia, ampliando o acesso da populao aos servios de sade. A estratgia bsica foi levar a sade s populaes e deixar de esperar que os doentes procurem os hospitais. A palavra que pode resumir os resultados da dcada "incluso". Em 1996 cerca de 500 cidades no recebiam recurso do Ministrio da Sade, isto , no executavam procedimentos em ambulatrios ou hospitais a ser pagos pelo SUS. Hoje em dia 5.534, quase todos os municpios, recebem no mnimo R$10,00 por habitante. O Programa Sade da Famlia ampliou a cobertura em dez vezes, aproximadamente, entre 1997 e 2001, passando de 5,6 milhes de pessoas para mais de 50 milhes. Em 1997 foram aplicadas 95,5 milhes de doses de imunobiolgicos, nmero que chegou a 179 milhes em 2000. Ao incluir novos procedimentos e tratamentos o SUS atende clientes antes sem assistncia. Assim foi com o bem-sucedido Programa de Vacinao de Idosos, que se iniciou em 1999 atendendo a 7,5 milhes de pessoas em1999, e em 2001 a 10,7 milhes. Tambm demonstram a ampliao do acesso os dados relativos sade da mulher, que sero apresentandos adiante, e o nmero de con29

sultas da rede pblica. A Tabela 4 mostra aumento expressivo de consultas no pr-natal, 89,2%, entre 1997 e 2001, o que dobrou o nmero de 2,0 consultas, em 1997, para 4,2 em 2001. O total de consultas na rede pblica tambm se amplia nesses quatro anos em 40,5 milhes, ou 13,1%. O nmero de consultas por habitante passa de 1,9 para 2,0 entre 1997 e 2001.

Tabela 4 Evolvimento do Total de Consultas em Geral, Atendimento Pr-Natal e Exames de Papanicolaou pelo SUS. Brasil, 1997 a 2001
Item
Consultas de Pr-natal Exames de Papanicolaou
Fonte: DATASUS/MS

Freqncia 1997 5.392.267 6.329.259 2001 10.200.000 7.714.159 348.728.879

Variao Absoluta 4.807.733 1.384.900 40.512.167 % 89,2 21,9 13,1

Total de Consultas na Rede SUS 308.216.712

5.2. Sade da Criana Como resultado dos esforos empreendidos nos ltimos anos, a mortalidade infantil diminuiu em todas as regies: de 48,0 para 29,6 por mil nascidos vivos, no perodo de 1990-2000 (grfico 2). Foram evitados mais de 400 mil bitos em menores de 1 ano de idade,representando decrscimo de 38,6%, o que ultrapassa a meta proposta na Cpula Mundial em Favor da Infncia em 1990, para reduzir de 30%. A anlise dos dados de internao e bitos em hospitais no Sistema nico de Sade, ao se comparar os anos de 1995 e 2001, atestam esse quadro positivo, revelando um decrscimo de 30% dos bitos em crianas menores de 1 ano nesse perodo. de ressaltar a importante reduo de bitos por diarrias, pneumonias e desnutrio (71%, 48% e 61%, respectivamente), mostrando a influncia das aes que o Ministrio da Sade d prioridade. Em 1996 j se havia alcanado a metada Cpula Mundial em Favor da Infncia de reduo da mortalidade por diarria em 50% e de um tero das mortes infantis decorrentes de infeces respiratrias agudas.
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Grfico 2 Coeficiente de Mortalidade Infantil (bitos por 1.000 nascidos vivos). Brasil, 1980 a 2000
Brasil, 1980 a 2000
Taxa/1.000 nascidos vivos 100 80 60 40 20 0 Taxa
Fonte: IBGE

1980 82,9

1982 75,5

1984 68,0

1986 60,8

1988 54,0

1990 48,0

1992 42,8

1994 38,4

1996 34,8

1998 31,9

1999 30,7

2000 29,6

Contribuiem para o alcance desses dados positivos um conjunto articulado de intervenes governistas, como a prioridade da ateno bsica, as campanhas de imunizao, a promoo do aleitamento, a ampliao do saneamento bsico, o controle da desnutrio, a melhoria da qualidade da ateno pr-natal, do parto e do nascimento. Cabe tambm relevar o trabalho dos mais de 130 mil agentes da Pastoral da Criana, que atendem nas reas mais carentes de todo o pas, em benefcio de milhares de pessoas. No Programa Nacional de Imunizaes (PNI), que tem mais do que o dobro da existncia do SUS, destaca-se a estratgia dos dias nacionais de vacinao contra a poliomielite, que foi recomendada pela Organizao Pan-Americana da Sade(Opas) e adotada por diversos pases. Essa estratgia permitiu tambm que o Brasil recebesse da Organizao Mundial da Sade (OMS) o Certificado de Erradicao da Poliomielite, em 1994, e h mais de dez anos o pas no registra nenhum novo caso de paralisia infantil. O PNI, atualmente, no est restrito s conquistas contra essa infeco. Doenas que atingiam milhares de crianas esto sendo controladas: as formas graves de tuberculose, o ttano, a coqueluche, a difteria, o sarampo, a caxumba, entre outras.
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As crianas menores de 2 anos passaram a receber em rotina a vacina contra Haemophilus influenza tipo b, uma das principais causadoras da meningite infantil. A vacina contra a hepatite B est sendo introduzida para menores de 1 ano em todo o pas. Alm disso as mulheres em idade frtil de 12 a 49 anos esto recebendo vacinas contra o ttano e a difteria. Em relao s aes de promoo da amamentao sobressai o aumento da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano para 156 unidades em hospitais, beneficiando milhares de crianas prematuras e de baixo peso. a maior rede do mundo, e tem sido reconhecida internacionalmente pela sua qualidade. A ampliao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana para 213 unidades, as aes para a orientao das Normas de Comercializao de Alimentos para os Lactentes, o Projeto Carteiro Amigo com a preperao de mais de dezenove mil carteiros que distriburam material educativo e informaes para mais de um milho de famlias, sobretudo nas regies norte, nordeste e centro-oeste. Essas aes contriburam para o aumento do aleitamento. Levando-se em conta a durao mdia da amamentao, estima-se que houve elevao de 5,5 semanas em 1989 para 9,9 semanas em 1999. Com o propsito de melhorar a qualidade da ateno perinatal, o Ministrio da Sade vem aplicando na melhoria da qualidade e do aumento da cobertura do pr-natal, e ao relevar o parto e o nascimento, reduz-se os ndices de cesarianas e se cria os Centros de Parto Normal. A mortalidade por causas perinatais, atualmente, responsvel por mais de 50% dos bitos no primeiro ano de vida. Programas para o controle da desnutrio e da carncia de ferro e vitamina A, colaboram para a diminuio da desnutrio protico-calrica nas crianas. Hoje em dia, 5,7% das crianas apresentam baixo-peso, considervel decrscimo, se comparado aos ndices de 18,4% de 1975. preciso reconhecer, apesar dos avanos, que ainda existem grandes contrastes nas chances de sobrevivncia infantil. Entre as diferentes regies os coeficientes variam de 44,2 por mil nascidos vivos, no Nordeste, at 19,7 por mil no Sul. As reas rurais apresentam o
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dobro de mortalidade observado nas reas urbanas, e mesmo dentro das grandes cidades, h bolses de pobreza onde a mortalidade infantil chega a limites semelhantes aos dos pequenos municpios pobres. Esses contrastes traduzem desigualdades sociais e econmicas, que restringem o acesso de certa parte da populao aos servios de saneamento bsico, educao e estrutura mdica. Registraram-se ainda marcantes avanos na rea do controle da desnutrio a partir de 1998, com a formulao e a introduo da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Alm da desnutrio infantil, os progressos foram tambm extensivos s deficincias de nutrio mais prevalentes (bcio endmico, anemia por carncia de ferro, hipovitaminose A) e a promoo de um alimento sadio para valorizar a sade. A Portaria do Ministrio da Sade n. 1.882/97 que estabeleceu o Piso de Ateno Bsica, criou como parte do PAB varivel, o incentivo ao Programa de Controle das Carncias Nutritivas (PCCN), com a distribuio de recursos para os administradores municipais adquirirem leite ntegro ou outro produto alimentcio. Esse programa foi fixado em 5.127 municpios, beneficiando mais de 850 mil crianas, grvidas e nutrizes, o que representa cerca de 95% da meta para todo o pas. A grande concentrao do atendimento foi no Nordeste, mais alcanado pelo problema. Os municpios que no aderiram a tal iniciativa foram, na maioria,os de pequeno porte das regio sul, onde o problema menos prevalente e o poder municipal dispe de mais opes para esse tipo de ao. Dados de avaliao por amostra desse programa apontam que 71% das crianas assistidas apresentaram ganho de peso acima do esperado para a idade, e 40% tiveram recuperao de peso. Essa avaliao mostrou, ainda, a necessidade de modernidade e ampliao do programa para, alm da recuperao nutritiva, prevenir a desnutrio de crianas em risco. Procurou-se mais cidadania e mais autonomia das famlias com a mudana na forma de remessa de recursos: no lugar da distribuio de alimentos, a transferncia direta de recursos para que as prprias famlias adquiram os alimentos necessrios para o reforo do mantimento infantil, das grvidas e das lactantes.
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E ento foi lanado, em setembro 2001, o Programa BolsaAlimentao. Alm das transferncias financeiras, o programa estabeleceu a necessidade de contrapartida da famlia na forma de participao nas atividades bsicas de sade com preveno: imunizao, assistncia pr-natal, educao em sade e nutrio e acompanhamento do crescimento. A bolsa representou ganho de recursos para o controle das carncias nutritivas. Quando totalmente executada, os R$ 166 milhes alocados pelo incentivo ao PCCN, sero ampliados para R$ 572 milhes. Em agosto de 2002, 3.032 municpios dizeram pagamentos a um milho de pessoas, entre ciranas, grvidas e mes que amamentam. A carncia de iodo foi virtualmente controlada no pas. A prevalncia do bcio na rea central, onde h o maior risco dessa desnutrio, foi estimada em 1,4%, valor baixo do ndice que a Organizao Mundial da Sade considera aceitvel (5%). Houve acentuada melhora quando comparada situao de 1995. Nesse ano, apesar de a situao estar controlada, em termos mdio, ainda se olhava com cautela a certas reas. Em alguns municpios a prevalncia do bcio em escolares superava 10%, como nos casos de Jequitinhonha (MG) com 10% e So Raimundo das Mangabeiras (MA) com 19%. No final do ano 2000, essas prevalncias foram estimadas at 1,2%. So avanos resultantes da introduo do Programa de Iodao Universal do Sal e do recrudescimento das aes de fiscalizao e inspeo sanitria. Para o controle da anemia por carncia de ferro, que afeta quase 50% das crianas, foram distribudos, a partir do ano 2000, 1 milho e 200 mil frascos de sulfato ferroso para os municpios mais carentes do Nordeste. Os agentes comunitrios de sade foram especiais na distribuio do suplemento s famlias. Como ao mais sustentada e duradoura, foi estabelecida a obrigao de enriquecimento com ferro de toda a farinha de trigo e milho produzida no pas.

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Tambm na regio nordeste e no Vale do Jequitinhonha foram intensificadas as aes de distribuio de doses de vitamina A nas campanhas de vacinao ou pelos agentes comunitrios. Desde 1998, mais de 10 milhes de doses do frmaco foram distribudas. 5.3. Ampliao do Programa Nacional de Imunizaes Para manter ou ampliar os resultados positivos no controle, na eliminao ou na erradicao de doenas imunopreventivas, o Ministrio da Sade reforou as aes. Nos ltimos anos, introduziu vacinas no Programa Nacional de Imunizaes, como a contra hepatite B, a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b, a vacinao do idoso contra gripe, ttano e pneumonia pneumoccica e a vacina dupla viral (contra sarampo e rubola). Nas trs edies da Campanha Nacional de Vacinao do Idoso a meta foi superada, ou seja, mais de 70% da populao, acima de 60 anos, foi imunizada contra a gripe. Outros pases que realizam esse tipo de mobilizao levaram mais tempo para atingir tal ndice. Os Estados Unidos, por exemplo, registraram 64% de cobertura apenas em 1994, ou seja, 21 anos aps da primeira campanha, realizada em 1973. Alm da introduo de novas vacinas, foi possvel manter os bons padres de cobertura vacnica, e em alguns casos ampli-los, como possvel verificar pelos dados da Tabela 5.

Tabela 5 Cobertura Vacnica em Menores de 1 Ano. Brasil, 1994, 1997 e 2001

Cobertura Percentual 1994 74 78 94 71 1997 79 100 100 89 2001 95 100 100 100

Tipo de Vacina Trplice - DPT Sarampo BCG Poliomielite

Fonte: CGPL/MS

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5.4. O Programa de DST e Aids O programa de DST e aids reconhecido internacionalmente como exemplo a ser seguido. A mortalidade provocada pela Aids caiu 50% de 1995 a 1999. Ou seja, houve reduo mdia de 12,5% por ano, no nmero de bitos. Esse dado coincide com a adoo da poltica de distribuio universal e gratuita do combinaes de frmacos contra Aids a partir de 1996. Esto sendo beneficiados 95 mil pacientes. No somente a mortalidade diminuiu, mas tambm a incidncia. Em 1996 eram 14 casos para cada grupo de 100 mil habitantes; em 2000 esse nmero se reduziu para 11,2 casos para cada grupo de 100 mil habitantes, uma reduo de 25% nas notificaes de casos. Outra grande vitria (j asinalada no aspecto geral) foi a aprovao pela Comisso de Direitos Humanos da ONU da resoluo formulada pelo Brasil, classificando o acesso aos remdios contra a Aids como um "direito humano". De acordo com a resoluo, o Estado deve garantir sem discriminao o acesso a frmacos e a tecnologia mdica para o tratamento da enfermidade. O Ministrio da Sade em 2000 iniciou a produo nacional de frmacos semelhantes aos inovadores e tambm de genricos para o controle da Aids, o que assegura a reduo de custos e a sustentao da poltica de universalidade do acesso aos anti-retrovirais. Como resultado foi possvel passar de 73 mil pessoas atendidas para 105 mil entre 1999 e 2001. 5.5. Cirurgias Eletivas e Procedimentos em Ambulatrio O Ministrio da Sade nos ltimos anos est realizando mutires de cirurgias em todos os Estados, depois de anlise dos locais de maior necessidade e assim obtm resultados significantes. Conseguiu reduzir a fila de espera por cirurgias eletivas, melhorando a qualidade de vida de muitas pessoas.
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A Tabela 6 demonstra vrios exemplos do aumento do nmero de cirurgias realizadas pelo SUS no perodo de 1997 a 2001.

Tabela 6 Evolvimento do Nmero de Cirurgias Eletivas Realizadas pelo SUS. Brasil, 1997 a 2001
Nmero de Cirurgias 1997 192.811 20.570 77.385 15.445 22.979 28.169 130.943 2001 236.878 24.305 101.589 28.650 67.131 36.043 266.681 Variao 22,9% 18,2% 31,3% 85,5% 192,1% 27,9% 103,7%

Procedimento / Cirurgia Hrnias Hemorridas Vescula Otorrino Varizes Prstata Catarata

Fonte: SAS/MS

O aumento do nmero de cirurgias verificado em todos os procedimentos da tabela. Algumas delas sobressaem pelo elevado incremento, como: cirurgia de varizes dos membros inferiores, que quase triplicou no perodo; cirurgia de catarata, que mais que dobrou num perodo de cinco anos. Fica clarificado tambm o aumento da oferta de servios prestados pelo SUS no perodo analisado. Essas cirurgias devolveram com rapidez a qualidade de vida quando havia somente espera prolongada para o atendimento. Exemplo marcante dessas campanhas o mutiro de alvio da catarata. Entre 1997 e 2001 foi realizada mais de um milho de cirurgias, o que promoveu para milhares o retorno da viso. Por meio do PAB, os procedimentos mais simples tiveram oferta ampliada. E pelo aumento de recursos foi possvel aumentar a oferta e ampliar os locais em que podiam ser encontrados. No caso do diagnstico por imagem pela ressonncia nuclear magntica, apenas dois Estados do Nordeste faturaram esse procedimento em 1998, nmero que chega a oito em 2001. O nmero de municpios que ofereciam tomografia computadorizada era de 231 em 1997, passando para 275 em 2001.
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Tabela 7 Evolvimento da Oferta de Procedimentos em Ambulatrios no SUS. Procedimentos Selecionados, 1997 e 2001
Nmero Absoluto Procedimento 1997 Tomografia Computadorizada Quimioterapia Radioterapia Ressonncia magntica Mamografia Hemodilise Patologia clnica
Fonte: SAS/MS

Perodo 1997 a 2001 Aumento Absoluto 201.861 377.645 451.135 87.004 665.479 2.405.168 70.636.071 82,2 57,5 41,5 Aumento % 32,8 66,5 9,2

2001 817.656 945.299 5.368.805 87.004 1.475.224 6.585.913 240.749.070

615.795 567.654 4.917.670 809.745 4.180.745 170.112.999

A Tabela 7 apresenta vrios exemplos do aumento dos procedimentos em ambulatrios realizados pelo SUS em 1997 a 2001. Pode ser observado o relevante crescimento, como mamografia e quimioterapia antineoplsica. Os exames de ressonncia nuclear magntica, no ofertados em 1997, foram em nmero de 22.421 em 1998, e chegaram a mais de 87 mil em 2001. Tambm houve avanos relevantes nos transplantes, tanto na organizao do sistema, como no nmero de beneficirios. A Lei dos Transplantes15, de 1997, e a regulao posterior definiram critrios para a destino de rgos e para a organizao do Sistema Nacional de Transplantes, das Listas nicas de Receptores e das Centrais Estaduais de Transplantes. A construo desse sistema demandou esforo por parte do Ministrio da Sade, mas seus resultados j podem ser observados. O Brasil atualmente o segundo pas do mundo em nmero absoluto de transplantes realizados por ano e o primeiro na relao transplantes e PIB (Ministrio da Sade, 2002a).

15 Lei n. 9.434, de 4 de fevereiro de 1997 (Dirio Oficial n. 25, de 5 de fevereiro de 1997,pg. 1), regulamentada pelo Decreto n. 2.268, de 30 de junho de 1997 (Dirio Oficial n. 58-AE, de 24 de maro de 2001,pg. 6, Edio Extra).

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Paralelamente organizao do sistema, o financiamento dos transplantes foi revisto: a) desde 1998 foram includos procedimentos relativos transplantes na Tabela SUS; b) a partir de 1999 o financiamento da atividade deixa de onerar os tetos financeiros estaduais, e assumido pelo Fundo das Aes Estratgicas e de Compensao (Faec) e, portanto, sendo pago diretamente pelo Ministrio da Sade; c) no incio de 2001 foi reajustada a tabela para transplantes, representando aumento de 75% para diversos hospitais que no tinham o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa (Fideps); d) em agosto de 2001 foram triplicados os valores pagos aos procedimentos de captao e retirada de rgos, de modo a ampliar a oferta e conseqentemente reduzir o tempo de espera. Com essas iniciativas o nmero de transplantes realizados passou de 3.932, em 1997, para 7.229 em 2001 (aumento de 84%). O gasto total com transplantes (incluindo procedimentos associados e fmacos) passou de R$ 71,182 milhes, em 1997, para R$ 220,466 milhes, em 2001 (aumento de 210%). A Tabela 8 atesta a variedade no nmero de transplantes realizados, entre 1997 e 2001, para a maior parte dos tipos. Pode-se observar a expanso da oferta em todos os casos, como de crnea, com aumento de 81%, medula ssea, com aumento de 99%, e fgado, com aumento de 168%.

Tabela 8 Evolvimento do Nmero de Transplantes Realizados no SUS. Procedimentos Selecionados, 1997 e 2001
1997 Rim Crnea Medula ssea Fgado Pulmo Corao
Fonte: SAS/MS

2001 2.551 3.288 705 386 17 101

Variao 70% 81% 99% 168% 1600% 80%

1.502 1.819 354 144 1 56

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5.6. Assistncia Farmacutica O acesso a produtos farmacuticos foi ampliado de vrias formas, e a que mais aplaude a dos genricos. Essa apenas uma das aes desenvolvidas nessa rea. O fornecimento de frmacos pelo Ministrio da Sade se d em quatro grandes grupos: a assistncia farmacutica bsica, os remdios excecionais, os frmacos estratgicos e os valores includos no valor dos procedimentos em hospitais. A poltica de prioridade da ateno bsica abrange tambm a assistncia farmacutica. O Programa de Assistncia Farmacutica Bsica fornece cerca de 40 produtos, os mais utilizados pela rede pblica. O financiamento tripartite, isto , conta com a participao do Ministrio da Sade, e a dos administradores municipais e estaduais que respondem por 50%. Os recursos federais so transferidos s demais instncias de gerncia. Alm disso so fornecidas, a cada trs meses, conjuntos com 32 frmacos de uso corrente para as equipes de sade da famlia. Essa iniciativa contribui para ampliar o atendimento da farmcia bsica, abrangendo 22,5 milhes de pessoas. Os remdios de estratgicos so os destinados aos programas de DST/Aids, sade mental, tuberculose, hansenase, malria, esquistossomose, tracoma, leishmaniose, meningite, clera, filariose, diabete e hemofilia. Cabe resaltar os programas de Aids, pelo seu peso no gasto com frmacos R$ 515 milhes em 2001, e os de diabete e hipertenso arterial que tiveram grande expanso. Produtos farmacuticos excepcionais so os de valor elevado e administrados por perodos longos, como os para doenas neurolgicas, osteoporose, hepatites virais e transplantes. Em 2002 o nmero de remdios distribudos foi ampliado, passando de 49 para 87. Isso significa aumento do nmero de beneficirios, que deve chegar a 384 mil pessoas(foram 110 mil as atendidas anteriormente). At o final de 1999 esses frmacos eram financiados com recursos integrados aos tetos financeiros estaduais, pela apresentao do recibo
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de compra pelos Estados. A partir de 2000 passam a ser financiados pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec), administrado pelo Ministrio da Sade. E ento deixaram de onerar os tetos financeiros estaduais e, portanto, de competir com os demais gastos em assistncia, permitindo melhor atendimento. Ainda fazem parte os gastos farmacuticos utilizados na assistncia em hospital, que tm custo includo no valor pago pelos diferentes procedimentos. A Tabela 9 mostra o nmero estimado de pessoas que recebem produtos farmacuticos gratuitamente pelo sistema pblico nos diferentes programas. Observa-se expanso generalizada da clientes atendidos. Ressalte-se a expanso do atendimento em sade mental, hipertenso, diabete e assistncia farmacutica bsica.

Tabela 9 Estimao do Nmero de Beneficirios da Distribuio de Produtos Farmacuticos. Programas Selecionados, 1997 a 2001
1997
DST/aids Farmcia Bsica Sade Mental Hemoderivados Pneumologia Sanitria Hansenase Diabetes Diabetes - Insulina Hipertenso Endemias Focais Sade da Mulher Excepcionais 35.900

2001 Variao
105.200 193% 313% 1660% 90% 128% 55% 312% 38% 340% 100% 133% 385%

26.000.000 107.500.000 10.000 4.000 48.200 58.100 182.000 271.200 910.000 2.000.000 300.000 22.600 176.000 7.600 110.000 90.000 750.000 375.000 4.000.000 4.000.000 700.000 109.500

5.7. Preveno e Controle de Doenas Transmissivas Na ltima dcada o Brasil obteve bons resultados no controle de vrias doenas transmissivas. verdade que surgiram transtornos, como a dengue, especialmente no Rio de Janeiro,o que no deslustra o xito dessa caminhada.
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A difteria e a coqueluche so enfrentadas com a intesificao da vigilncia epidemiolgica e a vacina trplice, cuja cobertura vacnica tem se ampliado e homogeneizado. A difteria provocou 19 casos em 2001, uma reduo importante em relao aos 4.644 casos em 1980, ou aos 640 ocorridos em 1990. Os bitos caram de 64, em 1990, para trs em 2001. A coqueluche causou 15.329 casos, em 1990, e 445 em 2001. As mortes por essa enfermidade diminuram de 105, em 1990, para 13 em 2001. O ttano acidental tambm teve reduo significativa. Passou de 1.547 casos e 461 mortes, em 1990, para 366 casos e 86 mortes em 2001. O ttano neonatal, cuja preveno feita por um adequado atendimento pr-natal, passou de 294 casos e 141 bitos, em 1990, para 33 casos e 27 bitos em 2001. Isso significa que j foi atingida a meta de incidncia considerada pela Opas como indicao de eliminao (Ministrio da Sade, 2002 b). A poliomielite est erradicada a partir de 1990 com as Campanhas Nacionais de Vacinao, mantendo-se assim at os dias de hoje. O sarampo, objeto de poltica especfica consplidada no Plano de Eliminao do Sarampo, foi controlado em 2001, no tendo sido registrado nenhum caso nesse ano, e nenhum bito desde o 2000. Outras doenas tambm contam reduo expressiva, como a raiva humana, a doena-de-chagas, a hansenase, a febre tifide, a oncocercose, filariose e a peste. As aes de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas foram reformuladas a partir de 199916, adequando-se poltica de descentralizao da NOB 01/96. Os recursos passaram a ser transferidos diretamente aos fundos de sade de Estados e municpios, segundo a situao epidemiolgica e o nmero populacional. Assim as aes, antes financiadas por convnios, tiveram o risco de no-confimao reduzido. O valor para essas aes tambm foi ampliado, chegando a R$ 566 milhes em 2002.
16 Portaria n. 1.399, de 14 de dezembro de 1999 (Dirio Oficial n. 240-E, Seo I, de 16 de dezembro de 1999,

pgs. 21-22).

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5.8. Reduo das Desigualdades A reduo das desigualdades no tarefa simples ou rpida, mas a poltica de alocao diferida de recursos adotada nos ltimos anos j mostra alguns bons resultados. Quando se observa a participao de cada regio na produo de diversos procedimentos de ambulatrios e de cirurgias possvel verificar avanos nos locais mais carentes. Para as cirurgias de hemorridas, vescula biliar, varizes dos membros inferiores, prstata e catarata, por exemplo, a participao das regies norte e nordeste no total realizado cresceu, entre 1997 e 2001, e a das regies sudeste e sul apresentou declnio. Esse mesmo processo pode ser anotado nos procedimentos, em ambulatrios, de tomografia computadorizada, mamografia e hemodilise, por exemplo. Isso foi possvel pelo aumento da oferta total, dirigida prioritariamente aos locais mais carentes. Nas internaes em hospitais, verificar-se dinmica semelhante. O nmero total de internaes hospitalares do SUS permaneceu relativamente fixo entre 1997 e 2001, mas a participao das regies norte, nordeste e centro-oeste cresceu, e a do sudeste, sobretudo, decresceu. O Norte passou de 6,7% para 7,4% das internaes; o Nordeste de 29,0% para 29,6%; o Centro-Oeste de 6,8% para 7,8%; e o Sudeste apresentou variao de 40,9% para 38,7%. Outra ao que pode ser citada, quanto s desigualdades, o controle da desnutrio. Os resultados da nova estratgia de enfrentamento do problema, o incentivo ao Programa de Controle das Carncias Nutritivas, podem ser avaliados por meio de dados provenientes do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab). Para a regio nordeste, esses elementos demonstraram diminuio maior do que a prevista nos ndices de declnio da desnutrio na regio: entre abril de 1999 e maio de 2000 o risco relacionado desnutrio foi reduzido de 15%, e a tendncia, que vinha sendo verificada, era de declnio mdio de 5% por ano.

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O SUS usado, sobretudo, pelos mais pobres, sendo assim importante fator de distribuio de renda e reduo de desigualdades. O Grfico 3 ilustra esse fato. Para os 20% mais pobres, o nmero de consultas realizadas fora do sistema pblico muito pequeno, 0,1 consulta por habitante, relao que se altera conforme cresce a renda. Tambm possvel verificar que as consultas realizadas pelo SUS esto direcionadas para as camadas de menor renda, pois as consultas por habitante decrescem com o aumento da renda. Essa relao comum em todas as regies. possivelmente nulo o nmero de consultas fora do SUS para os 20% mais pobres no Norte e no Nordeste. Mas o nmero de consultas per capita para essa faixa de renda, os mais carentes, ainda varia segundo as regies, tanto para as consultas realizadas pelo SUS como para o pequeno nmero realizado fora dele. A diminuio do nmero de consultas no SUS per capita com o aumento da renda ocorre em todas as regies.

Grfico 3 Nmero de Consultas Mdicas SUS e No-SUS Anuais por Habitante, por Quintos da Populao Ordenada pela Renda Domiciliar Per Capita. Brasil, 1998

5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 Q1

SUS
Fonte: Piola, Vianna e Osrio (2002).

3,0 0,3 0,1 2,1 2,4 2,4 1,8 0,7 1,4

0,9 Q5

Q2

Q3
No SUS

Q4

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O mesmo trabalho de anlise apresentado para as consultas mdicas foi realizado para as internaes em hospitalais. O Grfico 4 registra o nmero de internaes por 100 habitantes segundo a renda domiciliar. Assim como para as consultas mdicas, quanto menor a renda, maior a utilizao do servio pblico. O nmero total de internaes cai conforme a renda aumenta, mas o nmero de internaes SUS diminui, o que significa que os recursos pblicos esto dirigidos para as camadas mais carentes. A utilizao do SUS no caso de pessoas de menor renda repete-se em todas as regies, notadamente no Norte e Nordeste. A o nmero de internaes fora do SUS muito pequeno para os 20% mais pobres, 0,8 e 0,2 internaes anuais por 100 habitantes, para o Norte e para o Nordeste respectivamente.

Grfico 4 Nmero de Internaes em Hospitais do SUS e do No-SUS Anuais por 100 Habitantes, por Quintos da Populao Ordenada pela Renda Domiciliar Per Capita. Brasil e Regies, 1998
20,0 16,0 12,0 8,0 4,0 Q1
SUS
Fonte: Piola, Vianna e Osrio (2002).

0,9

1,7

3,2

4,7

7,5

10,6

10,0

8,4

5,2 Q4

2,0 Q5

Q2

Q3
No SUS

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6. CONCLUSO DESAFIOS E PERSPECTIVAS PARA OS PRXIMOS ANOS

Um problema crnico do SUS o da desigualdade regional na oferta de servios. No campo do custeio todo o processo da descentralizao e do regionalismo tem feito muito para que se estabeleam mecanismos mais justos de alocao de recursos. E a Emenda Constitucional n. 29, de 2000, ampliando a base de financiamento do sistema, obrigar alguns Estados e municpios, que gastavam pouco em sade, a aumentar sua participao, ajudando a equalizar a contribuio financeira de setor. Fica o desafio de aumentar a capacidade instalada do sistema. Sem investimentos para homogeneizar a oferta, no que for possvel faz-lo, as desigualdades persistiro. Alguns programas recentes do Ministrio da Sade tm lidado com esse problema, e certamente traro resultados num futuro prximo. Nessa linha incluem-se o Programa de Apoio Implantao de Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para o Atendimento de Urgncia e Emergncia; o Programa de Gestante de Alto Risco; o Programa de Reequipamento Hospitalar; e o Projeto Expande Centro de Alta Complexidade em Oncologia. Tais programas, tendo como diretriz bsica a reduo das desigualdades regionais, tratam da melhoria da capacidade de atendimento e tm recursos para reforma e construo de instalaes e compra de equipamentos. No mesmo passo a poltica de custeio tem caminhado coerentemente com os investimentos. E assim o reajuste das tabelas de pagamento do SUS acompanha as prioridades de investimento. Isso para que no se repitam erros de pocas em que se aumentava o valor de certos procedimentos, mas o setor pblico no era preparado para realizlos ou se investia (compra de equipamentos),e no se liberava recursos para permitir aumento da cobertura. A melhoria dos mecanismos de financiamento e de aplicao de recursos, portanto, continuar sendo uma preocupao dos administadores da sade nos prximos anos.

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Quando se aponta obstculos no SUS, a desigualdade na distribuio e na qualificao dos recursos humanos no pode ser relegada. O Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (Pits)17 visa a alocar profissionais de medicina e enfermagem nos municpios, por meio do fornecimento de bolsa de dois anos. O prprio Programa Sade da Famlia, com a poltica de remunerao diferente por cobertura, tornou-se um instrumento para facilitar a permanncia de profissionais em municpios de menor porte. A melhoria da qualificao foi enfrentada pelo Pojeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae)18, que preparou cerca de 80 mil atendentes de enfermagem, devendo atingir 250 mil nos prximos anos. Num prazo mais longo, o Ministrio da Sade, junto com o Ministrio da Educao, est atuando na reformulao de currculos de medicina, de modo a considerar a necessidade de uma formao em ateno bsica e a recuperao da tica profissional. A manuteno de gastos permanentes com treinamento e atualizao dos profissionais de sade, voltados para o atendimento mais dedicado ser um desafio constante para os prximos administradores. O extraordinrio avano da descentralizao abre perspectivas de grande desenvolvimento na gerncia do SUS, pela insero de atores e pela maior possibilidade de participao social. E a desarticulao excessiva da assistncia, a necessidade de garantia de qualidade e a fortificao dos mecanismos de referncia e contra-referncia, so dificuldades num quadro fragmentado, que no podem ser subestimadas. A Noas 01/02 enfrenta essas questes, mas sua criao recente e resultados ainda esto em avaliao. No regionalismo est, sem dvida, outro transtorno para os administradores da sade. A montagem de uma estrutura de acompanhamento e avaliao das aes descentralizadas, de modo a assegurar sua execuo dentro dos padres de qualidade pretendidos, outro problema no plenamente resolvido. O aumento de casos de dengue ilustra o fato, apesar da ampliao dos recursos e da regularidade nas remessas financeiras.
17 Veja http://portalweb01.saude.gov.br/pits/ 18 Ministrio da Sade: promovendo educao profissional. Braslia:Profae (Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem), fevereiro de 2002; tambm http://www.saude.gov.br/profae

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Tornar cada vez mais eficiente e integrada a rede pblica, exige investimentos e ateno para os instrumentos de gerncia. Melhorar o atendimento de emergncia e ampliar o atendimento em Unidades de Terapia Intensiva so desafios que demandaro investimentos importantes. Quanto gerncia, a iniciativa de introduo do Carto SUS19 uma experincia que deve ser continuada, ampliada e consolidada pela extraordinria capacidade de planejamento e organizao do sistema. Ainda sobre a gerncia, outro obstculo a ser superado est na ampliao e na reestruturao dos centros de regulao de vagas em hospitalais, de marcao de consultas e de realizao de exames em ambulatrios. Isso facultar o acesso da sociedade, notadamente a menos informada, rede pblica, com economia de tempo e recursos. As regies metropolitanas, aglomerados urbanos e cidades de porte mdio so os locais prioritrios para esse tipo de melhoria na gerncia. O prosseguimento da ampliao da assistncia farmacutica, tanto quanto ao nmero de beneficirios, como pela introduo de novos itens e melhoria da obteno de frmacos, mais um desafio exposto aos prximos administradores da sade. No possvel ampliar o nmero de unidades farmacuticas e a produo do sistema pblico sem promover igual desenvolvimento do acesso aos remdios. Finalmente, entre os diversos problemas que se apresentam aos envolvidos com o setor sade, deve-se dar nfase ao prosseguimento da luta pela reduo dos coeficientes de mortalidade infantil. Uma luta dua, permanente, que exige recursos considerveis para saneamento e assistncia sade e grande determinao, logo no pode ser postergada. Obstculos e problemas h e sempre havero. O balano da situao do SUS indica progresso. O que pode ser dito, com certeza, que nessa dcada o sistema pblico de sade est em melhores condies de executar suas polticas e gerar bons resultados que nos anos 1990.

19 Ministrio da Sade. Carto Nacional de Sade. Cadastramento de usurios do SUS. Portarias: MS/GM n. 17, MS/SE/SIS n. 39 e n. 57, de 2001. Braslia: Secretaria Executiva, Ministrio da Sade; 2001 (Srie E, n. 7).

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8. RELAO DE TABELAS E GRFICOS

Tabela 1 Tabela 2 Grfico 1 Tabela 3 Tabela 4 Grfico 2 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Grfico 3 Evolvimento do Oramento do Ministrio da Sade, de 1995 a 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Transferncias Previstas e Realizadas do Fundo Nacional de Sade a Fundos de Sade Estaduais e Municipais. Brasil, maio de 2002, valores anuais . . . . . . .14 Gasto Federal em Sade. Brasil, 1980 a 1993, em US$ milho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Distribuio Porcentual dos Tetos Financeiros da Assistncia Sade. Brasil e regies, dezembro de 1997 e dezembro de 2001 . . . . . . . .27 Evolvimento do Total de Consultas em Geral, Atendimento Pr-Natal e Exames de Papanicolaou pelo SUS. Brasil, 1997 a 2001 . . . . . . . . . . . .30 Coeficiente de Mortalidade Infantil (bitos por 1.000 nascidos vivos). Brasil, 1980 a 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Cobertura Vacnica em Menores de 1 Ano. Brasil, 1994, 1997 e 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Evolvimento do Nmero de Cirurgias Eletivas Realizadas pelo SUS. Brasil, 1997 a 2001 . . . . . . . . . . . . . . .37 Evolvimento da Oferta de Procedimentos em Ambulatrios no SUS. Procedimentos Selecionados, 1997 e 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Evolvimento do Nmero de Transplantes Realizados no SUS. Procedimentos Selecionados, 1997 e 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Estimao do Nmero de Beneficirios da Distribuio de Produtos Farmacuticos. Programas Selecionados, 1997 a 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Nmero de Consultas Mdicas SUS e No-SUS Anuais por Habitante, por Quintos da Populao Ordenada pela Renda Domiciliar Per Capita. Brasil, 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Nmero de Internaes em Hospitais do SUS e do No-SUS Anuais por 100 Habitantes, por Quintos da Populao Ordenada pela Renda Domiciliar Per Capita. Brasil e Regies, 1998 . . . . . . . . . . .45
EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, editorao, impresso e acabamento) SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Braslia DF, dezembro de 2002 OS 0019/2003

Grfico 4

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