PEMERINTAH KOTA PASURUAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KEBONSARI Jalan Gojah Mada No, 18 .Pasuruan 671 t4Jawa Timur Telp, (0343) 5643274 Websito: pkmkebonsari pasuruankota.go id Email: upipkmkobonsari@gmail.com SURAT PENUGASAN KLINIS NOMOR; 800/886/423,104.04/2022 Kepala Puskesmas Kebonsari Memberikan penugasan klinis kepada: Dwi Saprilla Rakhmawatie, A.Md.Keb Untuk memberikan pelayanan Kesehatan di Puskesmas Kebonsari sesuai dengan surat ketetapan kewenangan klinis nomor: 800/1991.8/423,104/2022 Penugasan klinis ini beriaku sampai dengan tanggal 02 Agustus 2027 atau waktu lain dalam hal terjadi perubahan kewenangan klinis sesuai dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Dikeluarkan di : Pasuruan Pada Tanggal : 02 Agustus 2022 - Puskesmas Kebonsari Kota Pasur dr. Rusmdla Dewi Pembina ( IV/ a) NIP. 19780904 200604 2 015 Dipindal dengan CamscannerLembar Verifikasi dan Validasi Dokumen Kelengkapan Nama Tena NIP Jabatan a Kesehatan Jenis Usulan MATERL DWI SAPRILLA RAKIIMAWATIE, A.Md Keb ADA TIDAK ADA SEDANG PROSES + 19861030 201704 2.005 © Dokter Abli Madya Kredensial VERIFIKAST “Tanga dikeluarkan Nomor Surat’ Sertifikat! Kartu ~"Dafiar —_ Riwayat KM 30-07-2018 30-10-2023 | 1603521 18-2338949 (03-01-2019 30-10-2023 | 445/0991/SIP B.1/423,104/2 019 ‘Sertfikat ui Kompetensi jabfung, ‘Surat keterangan’ sehat Sertifikat pelatihan/workshop | /pengembangan Pelatihan Midwifery Update (MU) ‘OVID-19 ei Vaksinator di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 2021 ~ Pembina (1V/a) NIP. 19780904 200604 2 015 Dipindal dengan Camscanner“Nama Pengusul: Dwi Saprilla Rakhmawatie, A.Md.Keb Tandg,Tangan we ‘Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang Saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melaksanakan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangaan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, Pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki Sertifikasi Perguruan Tinggi Tanggal: Nomor: | POLTEKKES MAJAPAHIT 27 OKTOBER 2007 B02-0470/PKM- MOJOKERTO 00582/09/2007 | Kolegium (Sertifikat Kompete Tanggal: Nomor: | Uji Kompetensi Jabatan Fungsional | Tanggal: Nomor: 7 | Kesehatan (bila ada) I Pelatihan/Workshop/Pengembanga | Tanggal insti ce institusi Penyelenggara’ | 1. MIDWIFERY UPDATE 10-12 MARET 2017 PENGURUS CABANG IB! [ KOTA PASURUAN I ‘Surat Tanda Registrasi (STR) Nomar: 1602521 18-2338949 | Nomor: 44510981/SIPB.1/423,104/2019 ‘Surat Izin Praktek (SIP) Berlaku hingga tanggal: 30 OKTOBER 2023 Berlaku hingga tanggal: 30 OKTOBER 2023 Dipindal dengan CamscannerDAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN Bagian | Permohonan Kowonangan Ktinis Tenaga Kesohatan Bagian Il Rincian Kewenangan Klinis ntuk Te ehatan Pengusul: | Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar kode untuk tenaga kesehatan pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis | yang diminta harus tercantum kodenya. Jika |terdapat revisi atau perbaikan setelah | kewenangan Kinis ini disetujui, maka harus | mengisi kembali formular yang baru Kode Untuk Tenaga Kesehatan 1. Kompeten sepenuhnya | 2. Memertukan supervis | 3. Tidak dimintakan kewenangananya karena di luar Kompetensinya 4, Tidak dimintakan kewenangananya karena fasilitas tidak tersedia —Petunjuk Untuk Tim Kredensial; | Monon melakukan felaah pada setiap kewenangan Klnis yang diminta. Cantumkan Persetujuan sesuai dengan kode yang fersedia. Bubuhkan tanda langan pada akhit bagian. Kode Untuk Tim Kredensial 1. Disetujui Berwewenang penuh 2, Disetujui cibawan supervsi 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya 4, Tidak cisetujui karena fasiitas tidak tersedia Daftar Kewenangan Kiinis io Jenis PelayananiTindakan Diminta Rekomendasi Penilaian awal bayi baru lahir 1 i | Pemotongan tali pusat Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pengukuran antropomet Pemeriksaan fisik bayi baru lahir lahir | Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru Pemberian tanda pengenal bayi baru lahi i ©|5] © olalolm]= | Pencegahan hipotermi Pemantauan dan pencegahan infeksi tai | pusat tali pusat ‘Memandikan bay baru lahir Pengisapan lendir menggunakan dele Pengisapan lendir menggunakan suction t pada bayi sehat Fasiltasi metode kanguru Dipindal dengen Camscanner15 | Deteksi awal cacal bawaan mel 1 1 pemeriksaan fisik Bet 16 | Pemberian tetes/sialop mata bayi baru tahit 1 I “| 17_ | Stabilisasi Bay pra rujukan 1 1 18 _| Resusitasi 1 f 49. | Pemberian Imunisasi Hep 60 1 [eset 20. | Pemberian Vit K 1 1 ieee Tatalaksana awal pada bayi baru lahir ar ly 1 ] [?1_| bermasalah i | = 22. | Asuhan bayi sehar:ha i eae Saeed | [23 [Identiinasi bay isiko tinggi __ | ay dene | Paes] ae | | 24 | Asuhan Bayi Kembar me | orton 1 ||25_| Memandikan Bayi : | 1 i ‘26 _| Pemberian Imunisasi sesuai program _| eres | ed. ae a7 | Hentifkasirujukan tumbuh Kembang bayi 5 1 balita dan anak pra sekolah ! Fag | ientiikas jan kegawaldaruratan bay), ji 1 balita dan anak prasekolah z =| Asuhan bay dengan gangouan pada Fi 1 salah kulit (ruam popok, biang keringat) : \T30 jaksana awal kegawatdaruratan pada Fi i || 80_| bayi, balita dan anak sekolah : 31 _| Pettolongan pertama keeelakaan jatuh pada 5 5 | bayi, balita dan anak pra sekolah . |p | Pelaporan Kejadian kutan Pesca Imunsast 7 1 | KPI t | 33__| Pemeriksaan tanda -tanda kehamilan 1 T [34 | Tes Kehamilan 1 | | 35 | Pemerksaan fisik terfokus pada ibu hart 1 t | 36_| Inspeksi abdomen 1 4 37 | Melakukan Palpasi Abdomen dalam 1 1 pemeriksaan kehamilan '38__| Perawatan payudara 1 1 39 | Pemerksaan denyatjantungjanin sletoskop 7 dan Doppler 0 _| Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1 i “41 _| Penghitungan usia kehamilan 4 42_| entifkasi status TT _ 1 L ‘9 _| Pemberian imunisasi "Tetanus Toxoid sesuai 7 program “44_| Penghitungan tafsran beratjanin aa | ig_| Mengist buku Kesehatan Ibu dan ‘Anak 1 (KIA) “46_| Pemberian suplemen vitamin dan mineral _| _ 7 ap saaet. 47 _| Memfasiltasi senam hamil i 1 Dipindal dengan CamscannerKonseling Perencanaan Persalinan Dan 7 |PencegahanKomplikasi | Konseling Keluarga Berencana i | t Pemberian pendidikan kesehatan pada 1 ' perempuan, keluarga dan masyarakat 50 | tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya _| Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu 1 t 51. | dan keluarga untuk persiapan persalinan dan -kelahiran. _ —| | IE Tanda Bahaya Kehamilan 1 I 53 _| Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1 1 a 54 _| Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1 1 55 | Penapisan awal persalinan 1 1 i ‘59 | Dukungan fisik dan psikologis dalam 7 1 persalinan |'57_| Pemantauan persalinan dengan partograph 1 . [58 _| Asuhan persalinan Kala | normal 4 7 | Tehnik mengurangi nyeri secara 7 1 58 | nonfarmakologi selama persalinan dan | kelahiran 60 _| Amniotomi saat kala Il 1 u (61 _| Pertolongan persalinan Kala Il normal 1 1 | 62__| Jepit, potong dan ikat tali pusat 1 7 | 63_| Inisiasi Menyusu Dini 4 64 _| Perfolongan persalinan Kala Ill normal 1 65 _| Manajemen Aktif kala Ill 7 1 66 | Pemeriksaan placenta (Kotiledon, selaput 7 ] dan kelainan) | 67 _| Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1 tT 68_| Pemantauan persalinan Kala IV 1 1 69_| KIE Tanda bahaya nifas 1 1 70 _| Melakukan edukasi tentang menyusui 7 T 71_| Pijat Oksitosin 7 72_| Tatalaksana pada ibu menyusui i f | 73_|Pemeriksaan involusi - 1 j | 74 | Perawatan luka jalan lahir 1 Z | 75 | Perawatan payudara (Kompres dan i 1 massase payudara) en |76__| Perah i 2 77_| Tata Laksana Pengelolaan ASI i 1 78 _|Senamnifas 1 1 79 | Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesual | 1 | 1 standar dan kebutuhan ibu nifas ~ Dipindal dengan Camscanner[ Setting pelayanan kebidanan di fasyankos _ Melakukan anannesis _| Pemantauan tanda-tanda vital Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan - . Penerapan keselamatan pasien pada setiap i 7 7 tindakan ©86__| Pemasangan Infus [88 | Pemasangan urine kateter g9 | Memproses Sterlisasi ruangan d {| Uvichtorin_ |80__| Pemenksaan fisik : 1 ©1_| Pemeriksaan obstetric | Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral, inhalasi, $2 | subpositoria, Injeksi intravena,injeksi |_| intramuscular, injeksi sub-kutan, injeksi |__| intrakutan) | |83__| Pemberian makan_dan_minum per oral | [94 | Pemasangan oksigen |'95 _| Pengaturan posisi pasien Perawatan luka post operasi obstetrik | ginekologi ‘Ambulasi dan mobilisasi Komunikasi InterPersonal/Konseling (KIP/K) Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KE) Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif Promosi kesehatan Pengelolaan vaksin Vulva Hygiene kebersihan diri Rujukan Dokumentasi Fasiltasi pemberian informasi tentang 107 : I berbagai pilinan [708 | Fasilitasi pemberian persetujuan setelah 7 dapatkan informasi | Kewenangan Tambahan/Keterampilan Tambahan Dipindal dengan CamscannerBagian IV Penetapan Kewonangan Klinis di kanitidak diberikan ke Berlaku sampai dengan 02 AUG 2027 Dwi Saprilla Rakhmawatie,A.Md.Keb telah menjalani kredensial sebagai bidan dan Dipindal dengan CamscannerTanggal- 14 Jui 2022 Weongetahar PR-KSpaTeUPT Puskesmas foe i ” Catatan (ika ada) | Tanggal Penilaian Oleh Tim Kredensial: 14 Juli 2022 __Daftar Tim Kredensial: = ma batan [regia Tana i. Si Sr Gestwati, AMA Keb Anggota — se — Yeyen ‘Susant, AMd jggota 4 Mg Keb TAnggot Evi Susiyant. S ST. MKes [Anggota Bagian Ill Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak direkomendasikan w dengan catatan ‘Keterangan. be7 tanda (x) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendas has _peniaian Tanggal:5 Jul 2022 Catatan ‘Simpulan: | Dai Sania Rakhmawate, ‘AM Keb telah menjstani kredensal sebagai biden dengan asi... ae Terhadap kewenangan kiinis yang diusulkan. = Ketua Tim Kredensial ‘Anggota Tim Kredensial (penvakilan tim kredensial yang melakukan penilsian) 03 Januari 2019 Kepala Dinas Kesehatan Kota Pembina. NIP.19730715 200604 2023 Dipindl dengan CamscannerPEMERINTAH KOTA PASURUAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KEBONSARI J Gajay Mada No, 10 Pasuruan Tolp, (u943) 6643274 Wobsite : puakesmaskebonsarl wlx,com/puskesmaskebonsar Enyall : uptpkmkebonsari@gmail,com & SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 812/442, 423.104, OY 129,00 ‘Yang dertanda tangan di bawah ini Doktor Pegawal Nogor! Sipil di Kota Pasuruan, Menerangkan bahwa dengan mengingat sumpah pada waktu jabatan bahwa telah Menguii badan, NAMA : Pwl SAR ae 20- to- gu a Was 2 blot ao £ Pram Paceing Indah lestart Atss permintaan surat /lisan dari Oni Tanga Dan akan digunakan untuk kepertuan : BERAT BADAN TINGGI BADAN TELINGA HASIL LABORATORIUM TENS! Pendapat dokter sebagai kesimpulan pemeriksaan tersebut diatas fue Guret Adak meyers Yee. ges Canttd-& + fasuruan, Dl &rpnlle & Dipindal dengan CamscannerNynunsvd VLOW : ‘VISSNOGNI NVGIS NYLYWI ONVEVO SMUNONAd ViSANOGNI NVGia NvLVoI Hvua¥a snuNoNad d¥SZ = epaseg ZLOZAIINGIGA ASIN ¢S/990 : ON YS “ANWHL EMEP ISUIAOSE IA Gd ISENPERY Nvnunsvd VLOM Id 2402 142W Z}-O} ‘te66uey epeg SLVGdN AYASIMGIN YeYRe|ad Vidasad IVOVaas 92) PNY ‘SILVAWIHVY WTS IMG vpedoy ueyoqiq Dipindal dengen CamscannerTHT WHS Suesewag (sexjodeg) upreuasgyy SEAN terea Creda 1zoz ueruer gf ‘Bueiabey ypany 4 wenuss yuow sy ® veureeg wer of Yewun! uebuEP LZOZ UenUer GO ¥O [eBBuE) BuEseWwaS (Sex!edea) weweyasay ueuielad 1e\eq Ya! BulueDT-3 eIeD9s UeyeebBuaj—sip Bue | SuequiojeD anu Emer WSUMOIE YeAEHNA “uejeyesoy, ueurkeiod Seuse4 IP s0)eulsxeq 16eq GL-PIAOD [SEUISYEA eUESET EVEL. UEUNEIAd UEHIESeIOKUON “USVHadd HV TAL uenunseg ejoy Uesuoqoy SewsOXsnd suru euvsyejed uepia vueeger ‘umeBued rSuojopaeyiued 9961 seqory0 of ‘uenunsed nye yeS3uey_ wep redo, vooossorozzosese RIN / dIN uey, PLPWY rvaouyyry vyiidos 4, emyeq ueyeyeAuaw ‘eAUUReUESyeIad LENjUAIay-UENUIIS% EIS seyuowey uebumyGuN 1p SeUIQ YOXSEN eIeL Bue “Z10z UNYEL PION UEIEasaN YaIUAN UeINIeIe UBVESEDO IZOT/LOTOZALOT/E ONY EL8F00 ON LwwidIiLyas VISANOGNI MITaNday NVLVHASAM NVINSLNAWS sr200 “CV ON tT Dipindal dengan Camscanner‘Akreditasi PC. 1BI. Kota Pasuruan SK no: 01/ SKP.Pemb. PPGDON/ Sek/ PC.IBI/ IV/ 2018. Peserta : 2 SKP DIBERIKAN KEPADA DW/I SAPRILA R mere Sebagai Peserta “PEMBINAAN PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN OBSTETRI NEONATOLOGI (PPGDON) UNTUK TENAGA KESEHATAN BIDAN SE-KOTA PASURUAN TAHUN 2018" Yang Diselenggarakan Oleh Seksi Kesga - gizi, Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Pada Hari Rabu s/d Sabtu, Tanggal 25 s/d 28 April 2018 Di Hotel Transit . MLA. Yani No. 55 Pasuruan Kepala Dinas ta Pasuruan Ketua IBI Cabang Kota Pasucuan . NY -pch 5 ey \ " NX Z3 : Misi aindayani, 991.” Dipindl dengan CamscannerSERTIFIKAT 8. 116 -00/ STFK/ CSF -APN/V 1/09 JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK KESEHATAN REPRODUKSI bekerjasama dengan PUSAT PELATIHAN KLINIK SEKUNDER JAWA TIMUR (P2KS) menyatakan bahwa Dwi Saprilla B, AMd. Seb Telah Mengikuti Pelatihan Klinik ( SK 786 / MENKES 7 SK/VI/ 1999) untuk Pelatihan Standarisasi Asuhan Persalinan Normal ggarakan di Pusat Peatinan Klinik Sekunder Jawa Timur (P2KS) pada tanggal,.-=--Plu"S M=\200° yang disele Kepala Dinas Kesehatan /. Ketua PY va Timur ot ‘ wP Dewi FAWidjajapto Neat Dipindal dengan CamscannerRS Ekklb! PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR SERTIFIKAT NOMOR : 1274.10/D.4/KIP.K-ABPKIJ.6/2016 Diberikan kepada Nama Tempat / Tgl. Lahir Pangkat / Golongan NIP / NRP Jabatan Instansi / Organisasi + DWI SAPRILLA RAKHMAWATIE * Pasuruan, 7 Pebruari 1988 + Dinas Kesehatan Kota Pasuruan ‘Telah Mengikuti PELATIHAN KOMUNIKASI INTERPERSONAL (KIP) KONSELING DENGAN ABPK BAGI BIDAN PROVINSI JAWA TIMUR . Diselengger rekan oleh Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluérga Berencana Kota Pasurwan Tanggal gal 22 ~25 Agustus 2016 ‘Kepala Badan PP dan KB i Nip. 19590115 199003 2 0 Dipindal dengen Camscanner(1K kkb’ SERTIFIKAT 035/16 -32/ STFK/ CSP - TKT/II1/13 JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK KESEHATAN REPRODUKSI PUSAT PELATIHAN KLINIK SEKUNDER JAWA TIMUR (P2KS) bekerjasama dengan PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN & KELUARGA BERENCANA NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR PUSAT PELATIHAN KLINIK PRIMER (P2KP) KOTA PASURUAN menyatakan bahwa Dwi Saprila K. Telah Mengikuti Pelatihan Klinik ( SK 786 / MENKES / SK / VIl/ 1999 ) untuk Pelatihan Standarisasi Teknologi Kontrasepsi Terkini (Contraseptive Technology Update ) yang diselenggarakan di Pusat Pelatihan Klinik Primer (P2KP) Kota Pasuruan pada tanggal, 02 - 06 April 2012 -rwakilan BEKBN _ _ Kepala Badan PP & KB 7” Kota Patiruan . cae Dipindal dengen Camscanner